sākotnējā anoreksija. Anoreksija - simptomi un pazīmes. Grūtniecība un anoreksija

Eksudatīvs pleirīts ir patoloģija, kurā plaušu pleiras loksnes iekaisums rodas, šķidrumam uzkrājoties kostofrēnijas sinusā. Nespecifiski patogēni reti provocē nozoloģiju, jo ķermenim ir drošas vietējās un vispārējās aizsardzības sistēmas pret tiem.

Eksudācija tiek noteikta auskultatīvi (klausoties ar fonendoskopu), krūškurvja rentgenogrammā.

Eksudatīvs pleirīts: cēloņi

Visbiežākais eksudatīvā pleirīta cēlonis ir tuberkulozes infekcija. Ar pleiras lokšņu sakāvi mikobaktērijas pakāpeniski veido iekaisuma izmaiņas. Tikai ar spēcīgu imunitātes samazināšanos mikroorganisms iegūst iespēju aktīvi vairoties.

Eksudācija var būt fibrīnu izmaiņu sekas, kad fibrīna pavedienos “snauž” hroniska infekcija.

Lai rentgenogrammā noteiktu eksudatīvo šķidrumu, tā daudzumam vajadzētu pārsniegt 200 ml. Ar lielu eksudāta daudzumu pleiras dobumā ir apgrūtināta elpošana, jo šķidrums saspiež plaušas.

Praksē dažreiz tiek novērots pleirīta audzēja raksturs. Eksudāta uzkrāšanās apgrūtina neoplazmas vizualizāciju. Tikai pleiras punkcija ļauj atvērt redzamo plaušu audu daļu, kurā lokalizējas jaunveidojums.

Eksudatīvā pleirīta simptomi

Galvenais eksudatīvā pleirīta simptoms ir sāpes plaušās un hipohondrijā. Ar fibrīnu plaušu iekaisumu sāpju sindroms nav izteikts. Eksudāts neuzkrājas pleiras dobumā. Vienīgais slimības simptoms ir elpas trūkums. Elpošanas funkcijas traucējumi izraisa plaušu lauka hipoventilāciju.

Ar eksudatīvu pleirītu tiek novēroti auskultācijas simptomi:

• Plaušu skaņas blāvums šķidruma atrašanās vietas projekcijā;
• Plaušu lejasdaļā ir novājināta elpošana;
• Virs eksudāta atrašanās vietas ir dzirdama bronhu elpošana.

Slimības izpausmju smagums ir atkarīgs no izsvīduma uzkrāšanās ātruma, apjoma, pamatā esošā iekaisuma smaguma pakāpes. Ar intensīvu šķidruma uzkrāšanos parādās sāpes. Eksudātam uzkrājoties, loksnes tiek samitrinātas, kas samazina sāpju sindroma smagumu. Mēģinot nospiest starpribu telpas virs iekaisuma fokusa vietas, rodas akūtas sāpes nervu receptoru kairinājuma dēļ.

Elpošanas mazspējas palielināšanās izraisa elpas trūkumu, refleksu klepu.

Pacienta ārējās apskates laikā piespiedu pozīcija skartajā pusē ir pārsteidzoša. Parādās ādas bālums, sejas cianoze, asinsspiediena pazemināšanās, tahikardija.

Eksudatīvs pleirīts (hidrotorakss) ir bīstama elpošanas sistēmas slimība, kurai raksturīga iekaisuma procesa attīstība pleirā, kam seko eksudāta (efūzijas) uzkrāšanās tajā. Slimība ir mānīga ar to, ka ar to slimo cilvēki dažādās vecuma grupās, bet visbiežāk par tās mērķi kļūst cilvēki darbspējīgā vecumā. Hidrotorakss var attīstīties kā neatkarīga slimība, taču vairumā klīnisko gadījumu tā veidošanos veicināja plaušu un citu orgānu iekaisuma vai infekcijas slimības.

Eksudatīvo pleirītu diez vai var saukt par plaši izplatītu slimību. Saskaņā ar jaunākajiem sniegtajiem statistikas datiem tika atklāts, ka šī patoloģija skar aptuveni vienu miljonu cilvēku gadā. Tas ir saistīts ar faktu, ka tas sarežģī citu slimību gaitu traumatoloģijā, pulmonoloģijā, kardioloģijā, ftizioloģijā utt. Ļoti bieži eksudāts pleirā ir pamatslimības komplikācijas rezultāts, tāpēc ārstiem rūpīgi jāizpēta pacienta slimības vēsture, jāveic papildu pētījumi, piedaloties torakālajiem ķirurgiem un pulmonologiem.

Mehānisms

Hidrotorakss ietekmē tikai pleiras dobumu. Tā ir slēgta telpa no visām pusēm. Šajā dobumā vienmēr ir noteikts izsvīduma daudzums. Norma - ne vairāk kā 10 ml. Vienas stundas laikā pleira ražo apmēram 100 ml šķidruma. Tas ir normāls fizioloģisks process, pilnīgi nekaitīgs cilvēka veselībai. Izgatavotais eksudāts tiek absorbēts kapilāros un limfātiskajos traukos. Nelabvēlīgu faktoru ietekmē var palielināties eksudāta veidošanās, un pleira to nespēs pilnībā adsorbēt. Atlikumi koncentrēsies dobumā. Tas novedīs pie eksudatīvā pleirīta (labās vai kreisās puses) attīstības.

Klasifikācija

Hidrotoraksam ir vairākas galvenās formas:

• atkarībā no kursa rakstura: akūta, subakūta un hroniska forma;
• atkarībā no etioloģijas: infekciozs (piemēram, tuberkulozes etioloģija) un neinfekciozs;
• pēc izsvīduma rakstura izšķir: serozu, serozi-strutojošu (eksudātā ir strutas piejaukums), strutojošu, holesterīna un hemorāģisko (visbīstamāko);
• atkarībā no anatomiskās formas: lokāla (kas arī ir sadalīta parietālajā, apikālajā, diafragmatiskajā utt.) un difūzā.

Cēloņi

Biežs infekciozā eksudatīvā pleirīta attīstības iemesls ir infekcijas, vīrusu un baktēriju iekļūšana pleiras dobumā, kas izraisīja pamatslimības attīstību. Vairāk nekā 80% hidrotoraksa attīstības gadījumu tiek novēroti pacientiem, kuru slimības vēsturē ir reģistrēta galvenā diagnoze "".

Infekciozs eksudatīvs pleirīts attīstās specifisku un nespecifisku patogēnu iekļūšanas dobumā dēļ:

• Mycobacterium tuberculosis (es veicinu tuberkulozes etioloģijas hidrotoraksa attīstību);
• pneimokoki;
• streptokoki;
• hemophilic bacillus;
• Pseudomonas aeruginosa;
• brucella;
• vīrusi;
• ehinokoks;
• sēnītes;
• vienšūņi.

Atsevišķi ir vērts izcelt tuberkulozes etioloģijas hidrotorakss. Tās galvenais attīstības iemesls ir pacienta ķermeņa jutības palielināšanās pret Koha zizli. Šo procesu medicīnas aprindās sauc par "sensibilizāciju". Rezultātā, pat dažām mikrobu vienībām nonākot pleiras dobumā, reaktīvais izsvīdums sāks uzkrāties vairākas reizes ātrāk. Un šajā situācijā tā ir nopietna komplikācija, kas var izraisīt nāvi. Tuberkulozais hidrotorakss pārsvarā skar tikai pieaugušos pacientus, praktiski neskar bērnus.

Galvenie neinfekciozā eksudatīvā pleirīta attīstības iemesli:

• hroniskā formā;
• krūškurvja trauma, kad pleiras dobumā sākās asiņošana;
• pārsvarā ļaundabīga rakstura asins audzēji;
• hroniska asinsrites mazspēja;
• plaušu infarkts;
• (biežs labās puses hidrotoraksa cēlonis);
• autoimūna rakstura saistaudu slimības. Tie ietver kolagenozes un tā tālāk;
• karcinomatoze, mezoteliomu un citus ļaundabīgus audzējiem līdzīgus veidojumus plaušās;
• ar aizkuņģa dziedzera iekaisumu ir iespējama kreisās puses hidrotoraksa attīstība.

Simptomi

Eksudatīvā pleirīta simptomu smagums ir tieši atkarīgs no diviem faktoriem:

• patoloģijas smagums (īpaši grūts ir tuberkulozes etioloģijas hidrotorakss);
• izsvīduma ātrums un apjoms.

Klīniskā aina ir raksturīga pleirītam ar eksudāta uzkrāšanos:

• sauss klepus;
• palielināts nogurums;
• vājums visā ķermenī;
• āda kļūst zilgana;
• no bojājuma lokalizācijas pacients jūt smagumu;
• var būt gaisa trūkuma sajūta, pieaug panika;
• sirdsdarbība paātrinās, iespējama aritmija;
• gaisa trūkuma dēļ rodas kakla vēnu pietūkums;
• raksturīgs simptoms - pacients ieņem piespiedu stāvokli. Parasti viņš guļ uz pleirīta skartās puses;
• ribas ir skaidri vizualizētas efūzijas uzkrāšanās zonā.

Ja šajā brīdī pacientu pārbauda ārsts, tad hidrotoraksa lokalizācijas zonas auskultācijas laikā viņš dzirdēs pilnīgu elpceļu trokšņu neesamību. Arī ar perkusiju skartās plaušu apakšējā daļā tiks novērots skaņas blāvums.

Visbīstamākais simptoms ir sirds kustība veselīgā virzienā. Tas notiek, ja ir liela izsvīduma uzkrāšanās. Ja tā notiek, apakšējā dobā vēna, kas piegādā sirdij asinis, var salocīties. Tā rezultātā tiks traucēta tā asins piegāde.

Ir svarīgi zināt visus šos simptomus, jo slimība var strauji attīstīties un no savlaicīgas ārsta apmeklējuma var būt atkarīga ne tikai cilvēka veselības saglabāšana, bet pat viņa dzīvība.

Fāzes

Medicīnā ir skaidri norādītas trīs slimības attīstības fāzes:

• eksudācijas fāze. Tās kopējais ilgums nepārsniedz trīs nedēļas. Šajā laika periodā pleiras dobumā notiek pakāpeniska izsvīduma uzkrāšanās. Pēc dažiem datiem (ārstu liecības, pacientu slimības vēsture) atklājās, ka šajā periodā šķidruma tilpums var sasniegt 10 litrus! Eksudatīvā pleirīta simptomi šajā posmā ir diezgan izteikti;
• stabilizācijas fāze. To raksturo izsvīduma veidošanās apturēšana, bet tā adsorbcija vēl nav sākusies. Simptomi kļūst mazāk izteikti, un klīniskais attēls stabilizējas;
• rezorbcijas fāze. Termiņš ir ne vairāk kā trīs nedēļas. Šajā laikā notiek eksudāta rezorbcija un pietauvošanās veidošanās.

Diagnostika

Ja tiek konstatēti pirmie hidrotoraksa attīstības simptomi, ieteicams steidzami doties uz medicīnas iestādi diagnostikai un slimības cēloņa noteikšanai.

Informatīvās diagnostikas metodes:

• fiziskais. Tās īstenošanas laikā ārsti atzīmē skartās krūškurvja puses aizkavēšanos elpošanas laikā, tās pavājināšanos, perkusijas skaņas blāvumu perkusijas laikā, šļakatu troksni auskultācijas laikā;
• rentgena izmeklēšana (jebkuras etioloģijas, arī tuberkulozes, hidrotoraksa diagnostikas metode). Plaušu apakšējās daļās ir ievērojams tumšums;
• Pleiras dobuma ultraskaņa;
• torakocentēze. Šī procedūra tiek veikta visiem pacientiem, kuriem ir aizdomas par eksudatīvu pleirītu. Tās īstenošanas laikā ārsti saņem daļu no izsvīduma, ko pēc tam izmanto citoloģiskiem, bakterioloģiskiem un bioķīmiskiem pētījumiem;
• torakoskopija;
• plaušu datortomogrāfija;

Visi iegūtie dati ārstam jāieraksta pacienta slimības vēsturē. Tur tiek pievienotas arī visas turpmākās analīzes, lai uzraudzītu dinamiku.

Ārstēšana

Eksudatīvā pleirīta ārstēšana galvenokārt ir vērsta uz uzkrāto izsvīdumu izvadīšanu no pleiras dobuma, kā arī pamata slimības, kas izraisīja hidrotoraksu, ārstēšanu.

Ja pleiras dobumā ir uzkrājies ievērojams izsvīduma daudzums, dobums tiek steidzami iztukšots. Šīs ķirurģiskās procedūras laikā šķidrums tiek pilnībā noņemts no pleiras. Pēc procedūras izzūd vai samazinās vairāki simptomi, tostarp elpas trūkums, ķermeņa temperatūra, kakla vēnu pietūkums utt.

Ņemot vērā galveno slimības vēsturē ierakstīto diagnozi, tiek nozīmēta zāļu terapija:

• ar tuberkulozes etioloģijas eksudatīvu pleirītu ir indicēta tuberkulostatiskā terapija;
• antibakteriālā terapija;
• citostatisks līdzeklis;
• hormonu terapija (glikokortikoīdu izrakstīšana).

Otrais posms ir simptomātiska ārstēšana. Ārsts izraksta zāles, kuru darbības mērķis ir samazināt simptomu smagumu:

• pretklepus līdzekļi;
• pretsāpju līdzekļi;
• diurētiskie līdzekļi;
• desensibilizējošs.

Izrakstīto sintētisko narkotiku devas tiek ierakstītas slimības vēsturē.

Labs efekts ir arī fizioterapijai. Ja nav īpašu kontrindikāciju, tiek nozīmēta parafīna terapija un elektroforēze.

Profilakse

Hidrotoraksa profilakse, pirmkārt, ir tādu slimību profilakse un savlaicīga ārstēšana, kas var ietekmēt pleiru. Tas ir arī vērts darīt, lai stiprinātu imūnsistēmu.

Vai rakstā viss ir pareizi no medicīniskā viedokļa?

Atbildiet tikai tad, ja jums ir pierādītas medicīniskās zināšanas

Slimības ar līdzīgiem simptomiem:

Plaušu iekaisums (oficiāli pneimonija) ir iekaisuma process vienā vai abos elpošanas orgānos, kam parasti ir infekciozs raksturs un ko izraisa dažādi vīrusi, baktērijas un sēnītes. Senatnē šī slimība tika uzskatīta par vienu no visbīstamākajām, un, lai gan mūsdienu ārstēšanas metodes ļauj ātri un bez sekām atbrīvoties no infekcijas, slimība nav zaudējusi savu aktualitāti. Saskaņā ar oficiālajiem datiem mūsu valstī katru gadu aptuveni miljons cilvēku cieš no pneimonijas vienā vai otrā formā.

Bultiņa attēlā norāda eksudātu.

Eksudatīvo pleirītu parasti sauc par plaušu – pleiras – gļotādas iekaisuma procesu, ko pavada pleiras izsvīduma veidošanās. Pleiras izsvīdums ir liekā šķidruma uzkrāšanās plaušu oderē. Ar eksudatīvu pleirītu šo šķidrumu sauc par eksudātu. Arī šāda veida pleirītu var saukt par izsvīdumu. Var turpināties sausais pleirīts.

Veselības stāvoklī cilvēkam pleiras dobumā ir neliels daudzums serozā šķidruma, kas elpošanas akta laikā novērš pārmērīgu berzi starp plaušu membrānas slāņiem. Tomēr šķidruma daudzums pleiras dobumā ar efūzijas pleirītu ir daudzkārt lielāks nekā parasti.

Tāpat eksudāts atšķiras no parastā serozā šķidruma pēc tā sastāva, kas var būt dažāds, atkarībā no primārās slimības, kuras komplikācija bija pleirīts. Ārstēšanai jāapvieno ietekme gan uz plaušu gļotādas iekaisuma procesu, gan uz šī procesa galveno cēloni.

Kad un kāpēc rodas efūzijas pleirīts?

Izplūdušais pleirīts pavada vairākas infekciozas un neinfekciozas izcelsmes slimības, un tam ir savi simptomi, kas papildina pamatslimības ainu, kuras klīnika bieži ir gaišāka. Visbiežāk sastopamās pamata slimības ir:

Eksudāta veidošanās iemesls ir mikrocirkulācijas pārkāpums - asinsrite mazākajos traukos, kas neļauj plaušu membrānas iekšējai loksnei absorbēt lieko šķidrumu, ko ārējā loksne izdala pleiras dobumā. Turklāt uzsūkšanos kavē arī viela, kas ātri pārklāj pleiras lokšņu virsmu – fibrīns.

Kā atpazīt slimību

Slimības eksudatīvās formas diagnostika un diferenciāldiagnoze balstās uz klīnisko ainu: klīnikā ir ne tikai vispārīgi, bet arī efūzijas pleirītam raksturīgie simptomi, kā arī laboratoriskās un instrumentālās metodes, ko ārsts izvēlas diagnostikas meklēšanas procesā. .
Visbiežāk eksudatīvā pleirīta gadījumā nav tik spilgti simptomi kā, piemēram, stipras sāpes slimības sausajā formā. To raksturo pacienta ķermeņa temperatūras paaugstināšanās līdz 37-38 grādiem, ko pavada drebuļi, pastiprināta svīšana, vājums, letarģija un pacienta miegainība, ko izraisa intoksikācija, tas ir, toksisku produktu izdalīšanās asinīs. . No bojājuma puses pacients parasti izjūt smaguma sajūtu, kas rodas plaušu audu saspiešanas dēļ ar eksudātu. Piemēram, eksudatīvs pleirīts kreisajā pusē radīs diskomforta un smaguma simptomus krūškurvja kreisajā pusē, bet labajā pusē - labajā. Vēlāk, kad izsvīdums kļūst pietiekami liels, pacientam parādās elpošanas mazspējas pazīmes: viņš vairs nevar normāli elpot, viņam rodas elpas trūkuma simptomi un nespēja veikt fiziskās aktivitātes apgrūtinātas elpošanas dēļ. Dažreiz var rasties spēcīgs reflekss sauss klepus. Sausu klepu izraisa trahejas pārvietošanās un pašas pleiras sakāve, kas bagāta ar dažādiem nervu galiem.

Sīkāka pacienta izmeklēšana sniegs jaunus slimības simptomus. Pārbaudot var pamanīt, ka pacientam ir tendence ieņemt pussēdus pozu un nedaudz noliekt ķermeni uz skarto pusi, dažreiz arī guļus uz veselās puses. Tas ļauj palielināt veselīgu plaušu elpošanas kustības un skābekļa plūsmu caur tām organismā, nedaudz atvieglojot pacienta ciešanas.

Tā kā pacienta ķermenī nenokļūst pietiekams skābekļa daudzums, viņa āda var iegūt pelēcīgu vai pat zilganu nokrāsu. Šos simptomus sauc par cianozi. Krūškurvja puse, kurā atrodas eksudāts, vizuāli parasti ir nedaudz lielāka nekā vesela. Tas atpaliek arī elpošanas kustību ātrumā no krūškurvja otrās puses.

Ja sitāt, tas ir, sāciet piesist pa krūtīm, apgabalā, kur atrodas izsvīdums, tiks konstatēta trula skaņa, atšķirībā no skaņas, kas skan pār veseliem plaušu audiem.

Svarīgi ir tas, ka liela daudzuma eksudāta veidošanās, kas pārsniedz 4 litrus, var izraisīt videnes - sirds ar apkārtējo anatomisko veidojumu - pārvietošanos, kas arī radīs raksturīgus simptomus. Piemēram, kreisās puses process izraisīs videnes pārvietošanos pa labi, ja process tiek kombinēts ar pneimoniju, tas ir, tas ir infekciozs. Ja iekaisuma process plaušu oderē ar pneimoniju atrodas labajā pusē, tad tiks atklāta videnes pārvietošanās klīnika pa kreisi.

Kreisajā pusē ar kreisās puses bojājumu videnes vide nobīdīsies, ja izsvīdumu izraisa audzēja process, un tas tiek apvienots ar plaušu audu sabrukumu no bojājuma puses. Turklāt eksudatīvo pleirītu kreisajā pusē var atpazīt pēc skanīgas, tā sauktās bungādiņas, skaņas izzušanas, ja vēdera virsma ir perkusēta pa kreisi no nabas tieši zem piekrastes velves. Arī eksudatīvs pleirīts kreisajā pusē radīs vājināšanos un biežāk elpošanas trokšņa neesamību šķidruma projekcijā pleiras dobumā kreisajā pusē. Šādas pazīmes un simptomi ļauj gandrīz pilnīgi droši diagnosticēt videnes pārvietošanos.

Sausais pleirīts nedos videnes pārvietošanos, tāpēc ar to iekaisuma procesu pleirā nepavada eksudācija.

Izsvīduma pleirīta laboratoriskā diagnoze galvenokārt balstās uz asins analīzi. Asinīs tiks noteikts balto asinsķermenīšu - leikocītu, kas piedalās iekaisuma reakcijās, skaita palielināšanās. Palielināsies arī eritrocītu sedimentācijas ātrums. Bioķīmiskā asins analīze atspoguļos iekaisuma olbaltumvielu savienojumu, piemēram, C-reaktīvā proteīna, izskatu.

Pleiras iekaisuma eksudatīvās formas instrumentālā diagnostika ietver vairākas metodes. Vienkāršākais, bet diezgan informatīvais no tiem ir krūškurvja rentgenogrāfija.

Rentgens, gaismas zona - eksudāta atrašanās vieta.

Saskaņā ar rentgenogrammu jūs varat noteikt izsvīduma klātbūtni un tā aptuveno līmeni, tas ir, lai iegūtu aptuvenu priekšstatu par eksudāta daudzumu.

Ja pleiras dobumā ir maz iekaisuma šķidruma, tas ir, tā daudzums nepārsniedz 150-200 ml, tā klātbūtnes noskaidrošanai izmanto tā saukto laterogrāfijas metodi.

Attēlā redzams pacienta relatīvais stāvoklis ar rentgena iekārtu laterogrāfijas laikā.

Pēdējais sastāv no rentgena izmeklēšanas veikšanas pacienta stāvoklī sāpīgajā pusē. Ja ir iekaisuma eksudāts, tad uz rentgena sāks noteikt šauru lentei līdzīgu ēnu.

Attēla apakšējā daļā tiek noteikts tumšums (gaišais laukums) - tā ir eksudāta sloksne.

Šāda diagnoze samazina kļūdu biežumu, kas bieži tiek aizpildīts ar slimības vēsturi.

Izsvīduma pleirīta diagnostikā obligāti jāietver paša izsvīduma izpēte, kuras evakuāciju nodrošina torakocentēze, tas ir, pleiras dobuma punkcija.

Torakocentēze ir pleiras dobuma punkcija, tas ir, punkcija, kam seko tur uzkrātā eksudāta noņemšana.

Pareiza pacienta pozīcija un injekcijas vieta.

Tas dod iespēju atvieglot pacienta stāvokli, iztaisnojot iepriekš saspiestos plaušu audus, kā arī ļauj izmeklēt iekaisuma šķidrumu no pleiras dobuma.

Punkcijas tehnika.

Šķidruma noņemšana punkcijas laikā jāveic lēni, lai izvairītos no strauja spiediena krituma pacientam.

Ķirurģiskās iejaukšanās procesu var sarežģīt šādas parādības:

1. Asiņošana.
2. Pneimotorakss ir gaisa iekļūšana pleiras dobumā, kuras izņemšanai ir nepieciešami steidzami pasākumi, no kuriem pirmais ir pleiras dobuma drenāža.
3. Infekcija.
4. Blakus esošo orgānu bojājumi.
5. Pēkšņa pacienta asinsspiediena pazemināšanās.

Kad tiek veikta punkcija un tiek iegūts šķidrums no pleiras dobuma, ir jāpārliecinās, vai tas ir tieši eksudāts. Šķidrums var būt tā sauktais transudāts, neiekaisīgs izsvīdums, kas veidojas asins fizikālo īpašību izmaiņu dēļ plaušu asinsvados, parasti sirds mazspējas vai nieru mazspējas gadījumā. Transudāts ir dzidrs, dzeltenīgs šķidrums, kas parasti ir bez smaržas.

Vienmēr, ja izsvīdums tiek atpazīts par eksudātu, tas ir bakterioloģiski izmeklēts, lai noteiktu slimības infekciozo raksturu un izvēlētos pareizo antibakteriālo ārstēšanu atbilstoši no izsvīduma izdalītajiem patogēniem.

Plaušu gļotādas iekaisuma eksudatīvās formas diferenciāldiagnoze jāveic divos virzienos. Pirmkārt, faktiskais plaušu gļotādas bojājumu apstiprinājums, kas parasti ļauj veikt klīniku, ieskaitot slimības pazīmes. Otrkārt, dažādus pamatcēloņus raksturo atšķirīgs eksudāta fiziskais stāvoklis, kā arī tā sastāvs. Visu diferenciāldiagnostikas pasākumu aprakstā jāiekļauj arī slimības vēsture.

Terapeitiskie pasākumi

Pacientu ar eksudatīvu pleirītu ārstēšanā jāapvieno zāļu komponents ar ne-zāļu sastāvdaļu, kā arī rūpīga pacienta kopšana.

Nemedikamentoza ārstēšana tiek samazināta līdz pacienta aktivizēšanai un plaušu audu asins piegādes uzlabošanai. Parasti viņam pietiek ar māsu uzraudzību. Notiek piesitieni pa krūtīm, kustības no vienas puses uz otru, no labās uz kreiso un no kreisās uz labo, gultā, tas ir, jebkāda veida šķēršļi pacienta nemainīgai statiskajai pozīcijai.

Izsvīduma pleirīta ārstēšana ar zālēm ir diezgan daudzveidīga:

Ir svarīgi atzīmēt, ka gan ar sausu, gan ar izsvīduma pleirītu, gan kopšana, gan pacienta medicīniskā uzraudzība jāveic ļoti rūpīgi. Anamnēzē jāreģistrē visas ar pacientu veiktās manipulācijas. Īpaši svarīgi, lai slimības vēsturē būtu informācija par torakocentēzi, jo pēdējai var būt diezgan nopietnas komplikācijas.

Eksudatīvs pleirīts ir slimība, kurai raksturīgs pleiras bojājums ar sekojošu dažāda rakstura šķidruma veidošanos tās dobumā. Visbiežāk šī slimība darbojas kā sekundārs faktors jebkurām patoloģiskām izmaiņām.

Slimības cēloņi

Visbiežāk slimība ir dažādu patoloģisku procesu komplikācija plaušās.

Tomēr aptuveni 75 procenti izsvīduma pleirīta gadījumu tiek diagnosticēti pacientiem ar tuberkulozi.

Tas var izraisīt arī abscesus elpošanas orgānos, pneimoniju, bronhītu. No tā izriet, ka infekcijas formu var izraisīt:

Aseptiskais tips, kā likums, pavada visu veidu plaušu un ekstrapulmonārus patoloģiskus procesus, pastiprinot tādu slimību attīstību kā:

• pēcinfarkta autoalerģisks perikardīts;
• Dreslera sindroms;
• paaugstināta jutība;
• dažādas alerģiskas reakcijas.

To bieži pavada sistēmiskas saistaudu slimības, tostarp:

• dermatomiozīts;
• sklerodermija;
• atkārtots pannikulīts;
• difūzs fascīts.

Eksudatīvā pleirīta posttraumatiskā forma rodas, ņemot vērā:

• elektriski apdegumi;
• staru terapija;
• ribu bojājumi;
• pleiras dobuma integritātes pārkāpums.

Turklāt tas var būt etioloģiski saistīts ar ļaundabīgiem audzējiem, tostarp:

• sekundāri audzēji no kaimiņu orgāniem (aknām, olnīcām, resnās zarnas);
• leikēmija;
• onkoloģiskās izmaiņas pleirā.

Lielu grupu veido pleirīts, ko izraisa sirds mazspēja vai plaušu artērijas bloķēšana. Hemorāģiskais veids var rasties dažādu asins slimību, beriberi, diatēzes gadījumā.

Slimību klasifikācija

Ņemot vērā attīstības cēloni, eksudatīvo pleirītu var atšķirt:

• infekciozs;
• aseptisks raksturs.

1. Strutojošs. Noved pie strutas uzkrāšanās pleiras dobumā.
2. Serozs. Tas provocē pleiras iekaisumu, kam seko seroza eksudāta uzkrāšanās tur.
3. Holesterīns. Rets veids, kurā eksudātā sāk uzkrāties holesterīna kristāli.
4. Serozs-fibrīns. Skolas un pirmsskolas vecuma bērni ir visvairāk uzņēmīgi pret šo veidu.
5. Putred. Tas rodas pūšanas mikroorganismu iekļūšanas rezultātā pleirā no plaušu gangrēnu bojājumu fokusa.
6. Hemorāģisks. Pavada veidošanās asiņaina.
7. Čīle. Tās veidošanās cēlonis ir krūšu kurvja limfātiskā kanāla bojājums ar vēža audzēju.
8. Eozinofīls. Šīs formas iezīme ir eozinofilu uzkrāšanās plaušu alveolos.
9. Jaukti. Tas apvieno vairāku veidu kaites pazīmes.

Ņemot vērā atrašanās vietu, tas var būt:

• difūzs;
• kreisā puse;
• encysted;
• labā roka;
• eksudatīvs pleirīts.

Atkarībā no plūsmas pakāpes ir:

• subakūts;
• akūts;
• hroniska forma.

Slimības klīniskā aina un ārstēšanas metodes

Kopumā eksudatīvā pleirīta simptomu smagums un spilgtums ir atkarīgs no pamatslimības smaguma pakāpes, šķidruma uzkrāšanās ātruma un daudzuma, kā arī no patogēna veida. Vairumā gadījumu pacientam ir:

Pacienta vispārējais stāvoklis ir smags, īpaši strutainā eksudatīvā pleirīta formā, ko pavada:

• paaugstināta temperatūra;
• intoksikācijas simptomi;
• drebuļi.

Pārbaudot, jūs varat redzēt dažus, kas parādās sakarā ar šķidruma uzkrāšanās puses lieluma palielināšanos. Turklāt skartā zona atpaliek ieelpošanas un izelpas procesā.

Plaušu klausīšanās laikā elpošana eksudāta uzkrāšanās vietā nav fiksēta vai ir novājināta. Saskaņā ar tās darbību sirds sāk novirzīties veselīgā virzienā, ir tahikardija. Dažos gadījumos tiek konstatēts zems asinsspiediens. Intoksikācijas rašanās izraisa reiboni un ģīboni.

Elpošanas orgānu rentgenogramma uzrāda vienmērīgu apduļķošanos, kas atbilst procesā noteiktajām robežām. Šajā gadījumā slimības skats no kreisās puses atšķiras ar aptumšošanas vietu kreisajā plaušās.

Arī zināmā mērā slimības pazīme ir dažādas izmaiņas asins sastāvā:

• leikocītu skaita palielināšanās,
• eozinofilija,
• eritrocītu sedimentācijas ātruma palielināšanās.

Eksudatīvā pleirīta ārstēšana ar zālēm

Ārstēšana galvenokārt sastāv no zāļu iedarbības uz primāro patoloģiju, kas izraisīja komplikācijas. Daudzos gadījumos slimība ir lokalizēta labajā pusē, taču iespējamas arī smagākas plūsmas formas - kreisā un divpusējā tipa pleirīts.

Ar pārmērīgu izsvīdumu tiek veikta punkcija vai pilnīga eksudāta izņemšana no pleiras telpas, kas palīdz pazemināt temperatūru, atbrīvoties no elpas trūkuma, iztaisnot bojātās plaušas.

Operācija ir indicēta šādām simptomātiskām izpausmēm:

Mūsdienu medicīnā tiek praktizēts vienā procedūrā noņemt ne vairāk kā divus litrus izsvīduma.

Svarīga eksudatīvā pleirīta ārstēšanā ir zāļu terapija. Tas iekļauj:

1. Antibakteriālas zāles, ja slimība ir infekcioza rakstura.
2. Prettuberkulozes zāles, ja infekcijas avots ir Koha zizlis.
3. Citostatiskās zāles slimības onkoloģiskā rakstura gadījumā.
4. Steroīdu hormoni sistēmiskās sarkanās vilkēdes situācijā.
5. Diurētiskie līdzekļi eksudatīvā pleirīta gadījumā, ko izraisa aknu ciroze.

Neatkarīgi no slimības attīstības cēloņa tiek izmantoti mukolītiskie, atkrēpošanas un pretalerģiskie līdzekļi. Sākoties strutainas izsvīduma rezorbcijas periodam, galvenajam ārstēšanas kursam tiek pievienoti papildu terapeitiskie pasākumi:

Pleiras dobumā radusies strutošana tiek novērsta, tur ievadot antibakteriālas zāles. Hroniskā empiēmas forma tiek noņemta ar ķirurģisku iejaukšanos, ko veic torakostomijas vai plaušu dekortikācijas procesā. Vēža audzēja izraisīta slimība ietver terapeitiskus pasākumus, kuru pamatā ir ķīmijterapija un staru terapija.

Ārstēšana ar tautas līdzekļiem

Eksudatīvo pleirītu var pārvarēt, izmantojot tradicionālās medicīnas palīdzību. Tomēr vispirms jākonsultējas ar savu ārstu, jo ir iespējamas dažādas kontrindikācijas.

Bet neaizmirstiet, ka jūs varat vērsties pie tautas līdzekļiem tikai tad, ja nav kontrindikāciju, jo to lietošana var izraisīt alerģisku reakciju un citas komplikācijas.

Diagnoze, prognozes un pasākumi slimības profilaksei

Lai noteiktu pareizu diagnozi, ārsts var izmantot vienu no mūsdienās pastāvošajiem diagnostikas veidiem:

Parasti ar nespecifisku slimību, pat ja tās gaita ir ilgstoša, prognoze ir diezgan labvēlīga. Negatīvs iznākums ir iespējams tikai ar ļaundabīga audzēja izraisīta pleirīta attīstību.

Tuberkulozes etioloģijas situācijā pacients tiek nosūtīts uz specializētu iestādi ftiziatra uzraudzībā.

Galvenā profilakses sastāvdaļa, protams, ir savlaicīga patoloģisko procesu ārstēšana, pret kuriem var attīstīties pleirīts. Turklāt jāveic pasākumi, lai stiprinātu imūnsistēmu, mēģiniet izvairīties no hipotermijas un krūškurvja traumām, slimības pārnešanas gadījumā pēc 3-5 mēnešiem jums jāveic rentgena izmeklēšana.

Pleira ir cilvēka plaušu galvenā sastāvdaļa. Tas ir plāns gluds apvalks, kas pārklāts ar elastīgām šķiedrām. Veselam cilvēkam pleiras audi rada minimālu šķidruma daudzumu - kaut kur ap 2 ml. Šis tilpums ir pilnīgi pietiekams brīvai elpošanai un krūškurvja darbībai. Cilvēkam slimības rezultātā var rasties pleirīts. Šajā gadījumā izdalītā šķidruma daudzums ievērojami palielinās. Tas sāk uzkrāties krokās var radīt nopietnas problēmas.

Vai šajā gadījumā ir pieņemama ārstēšana ar tautas līdzekļiem? Pleirītu sākotnējā stadijā var izārstēt, neizmantojot medikamentus. Šajā pārskatā mēs apskatīsim, kā to izdarīt. Tālāk tiks sniegti ieteikumi un padomi par attiecīgās slimības ārstēšanu.

Slimības cēloņi un simptomi

Mediķi pleirītu uzskata par sekundāru iekaisuma procesu, kas rodas komplikāciju rezultātā pēc pārciestas infekcijas vai saaukstēšanās. Tie ietver pneimoniju un tuberkulozi. Slimības attīstību var izraisīt arī tādas slimības kā reimatisms un pankreatīts.

Pleirītu (ICD-10 kods - J90, R09.1) raksturo šādi nepatīkami simptomi:

• nogurdinošs sauss klepus;
• sāpes elpojot;
• virspusēja ātra maiga elpošana;
• bojātā puse mazāk piedalās elpošanas procesā;
• paaugstināta temperatūra;
• vājums, vispārējs savārgums, stipra svīšana, nogurums;
• žagas, asas sāpes rīšanas laikā.

Simptomi pieaugušajiem prasa tūlītēju vizīti pie speciālista. Pēc pārbaudes ārsts varēs veikt pareizu diagnozi un izrakstīt atbilstošu terapiju.

Ārstēšanas noteikumi

Kā atbrīvoties no pleirīta? Klīniskie ieteikumi vairumā gadījumu ir balstīti uz gultas režīmu. Lai rehabilitācija būtu ātrāka, pacientam var būt nepieciešama māsu aprūpe. Sāpju mazināšanai ārsts iesaka tādas procedūras kā sinepju plāksteri, dažādas kompreses un bankiņas. Pacienta krūtis ir cieši pārsietas.

Kas tiek ņemts "pleirīta" diagnostikā? Ārstēšana mājās ietver šādu zāļu veidu lietošanu:

• nomierina un mazina sāpes;
• zāles iekaisuma mazināšanai;
• desensibilizējoši līdzekļi.

Kopā ar zālēm pacientam var nozīmēt terapiju ar alternatīvām metodēm. Atbrīvojoties no sāpju un karstuma sajūtas, ārsts var ieteikt arī fizioterapiju, piemēram, berzi, masāžu, elpceļu vingrošanu.

Neatkarīgi no izvēlētā ārstēšanas veida īpaša uzmanība jāpievērš higiēnai. Jautājums par to, vai pleirīts ir lipīgs citiem, joprojām nav skaidrs. Turklāt pacientam atveseļošanās periodā ir nepieciešams uzturs, kas bagāts ar vitamīniem un mikroelementiem. Galvenais noteikums, kas jāievēro, ir tāds, ka pleirīta ārstēšana tiek veikta stingrā ārsta uzraudzībā. Pacientam tikai stingri jāievēro viņa norādījumi.

Līdzekļi, kas paredzēti iekšējai lietošanai

Mūsdienās tautas aizsardzības līdzekļi tiek izmantoti daudzu slimību apkarošanai. Pleirīts nav izņēmums. Progresu var panākt, apvienojot mūsdienu medicīnu un mājas aizsardzības līdzekļus.

Šeit ir visefektīvākie:

1. Sīpols ar medu. Vienas galvas sula proporcijā viens pret vienu sajauc ar saldumu. Maisījums jālieto vienu karoti dienā pēc ēdienreizes. Šim instrumentam ir unikāla pretinfekcijas iedarbība.
2. Redīsu sula ar medu. Šo rīku var lietot trīs reizes dienā.
3. Ķiršu šķidrums un mīkstums. Izmantojiet ceturtdaļu glāzes. Vēlams līdzekli lietot ēdienreizes beigās.
4. Lai mazinātu akūtu diskomfortu, ir vērts izmantot paša gatavotas dražejas. Šim nolūkam ir nepieciešams ņemt medu un sviestu vienādos daudzumos. Viņi arī pievieno mandeles. Visas sastāvdaļas ir labi jāsajauc. No iegūtās masas veido kompaktas bumbiņas. Iegūtā dražeja ir jāatdzesē. Vienu bumbiņu ieteicams izšķīdināt trīs reizes dienā.
5. Inhalācijas, kuru pamatā ir skujkoku augi. Šim nolūkam noder egļu skujas vai priežu pumpuri. Ārstnieciskās īpašības un kontrindikācijas šī rīka lietošanai ir labāk pārbaudīt ar speciālistu.

Ārstēšana ar augiem

Kā vēl jūs varat atbrīvoties no pleirīta? Tautas receptes galvenokārt balstās uz ārstniecības augu izmantošanu. Infūzijas un īpašas maksas palīdz efektīvi tikt galā ar pleirīta simptomiem.

Apsveriet visefektīvākos līdzekļus:

1. Ir nepieciešams ņemt divas lakricas saknes, anīsa, zefīra, salvijas un priežu pumpuru daļas. Iegūtā maisījuma karoti tvaicē 250 ml verdoša ūdens, aizveriet un nepieskarieties iegūtajam šķīdumam apmēram 5 stundas. Iegūtais šķīdums jāfiltrē un jāizdzer pa karoti 100-125 ml dienā.
2. Ņem vienu daļu piparmētras, ķemmes, cudweed vai lakricas saknes, divas daļas māllēpes lapu. Pamatojoties uz augu datiem, tiek sagatavots risinājums. Pietiek ar vienu karoti maisījuma uz glāzi verdoša ūdens. Uzlējumu lieto trīs reizes dienā pa 125 ml.
3. Plaušu pleirīta simptomus pieaugušajiem labi ārstē alvejas sulas, liepu medus, glāze augu eļļas, 150 grami bērzu pumpuru, 50 grami liepu ziedu maisījums. Zāļu sagatavošana ir diezgan vienkārša. Liepu un bērzu pumpurus aplej ar 500 ml verdoša ūdens. Maisījums jātur 20 minūtes ūdens vannā. Infūzijas beigās kompozīcija jāfiltrē un jāpievieno medus un alveja. Pēc neilga laika pēc karsēšanas sagatavotajam maisījumam jāpievieno apmēram 100 ml augu eļļas. Iegūtās zāles lieto 25-50 ml trīs reizes dienā neatkarīgi no ēdienreizes.
4. Efektīva kosa pleirīta tinktūras ārstēšanā. 50 gramus žāvētas zāles jāaplej ar 250 ml verdoša ūdens un jāļauj nostāvēties trīs stundas. Iegūtā maisījuma jālieto pusglāze četras reizes dienā.
5. Vītolu mizu var izmantot kā savelkošu un pretdrudža līdzekli. To lieto gan skalošanai, gan iekšējai lietošanai. Lai pagatavotu tinktūru, pietiek ar 25 gramiem izejvielu apliet ar glāzi verdoša ūdens. Uz vītola mizas uzlieto sastāvu ieteicams lietot pa vienai ēdamkarotei 3-4 reizes dienā.
6. Priežu pumpuriem ir laba atkrēpošanas un antiseptiska iedarbība. Šīs zāles ārstnieciskās īpašības un kontrindikācijas šodien interesē daudzus. Uzlējuma pagatavošanai ņem 25 g sausu izejvielu un aplej ar 500 ml verdoša ūdens. Maisījumu stundu ievieto termosā. Dzeriet tinktūru pa 70 ml trīs reizes dienā.

Ja lietojat kādu no iepriekš aprakstītajām receptēm, īsā laikā varat aizmirst par tādu nepatīkamu kaiti kā pleirīts. Kad akūtā stadija ir pagājusi, kopā ar iekšējiem līdzekļiem jāsāk veikt ārējās manipulācijas.

Berzes un kompreses

Kā ārstēt pleirītu? Klīniskie ieteikumi, kā likums, sastāv no sarežģītas zāļu lietošanas, ārstniecības augu infūzijas, kompreses un dažādas berzes. Līdzekļi šo procedūru veikšanai ir viegli sagatavojami mājās.

Šeit ir visefektīvākās receptes:

1. Ņem 300 gramus tāda paša daudzuma sasmalcinātu alvejas lapu un sajauc iegūto sastāvu ar vienu glāzi medus. Iegūtais maisījums jātur sakarsētā cepeškrāsnī apmēram 15 minūtes. Šo rīku var izmantot, lai berzētu pacienta muguru un krūtis. Turklāt kompozīcija ir piemērota iekšējai lietošanai. Ieteicams to lietot trīs reizes dienā pirms ēšanas.
2. Pozitīvi iedarbojas kompozīcija beršanai, kuras pamatā ir kampara, eikalipta un lavandas eļļas. Maisījums ir diezgan šķidrs. Viņai vajadzētu berzēt krūtis divas reizes dienā.
3. Terapeitiskajai berzei var izmantot arī parasto olīveļļu. Produkts tiek uzkarsēts līdz vēlamajai temperatūrai ūdens vannā. Eļļu vajadzētu ierīvēt krūšu zonā. Pēc tam uz skartās vietas var uzklāt siltu sinepju kompresi.
4. Mēģiniet ieelpot ar egļu vai priežu ēteriskajām eļļām.
5. Lielisks rezultāts tiek iegūts, izmantojot 30 g kampara eļļas un 2,5 g lavandas eļļas sastāvu. Maisījums jāierīvē skartajā pusē 4 reizes dienā. Kompresu no šo eļļu maisījuma var atstāt pat uz nakti.
6. Pirmajās slimības stadijās, ja nav augstas temperatūras, ieteicams veidot kompreses no karsta jūras ūdens.
7. Lai atbrīvotos no sāpju sajūtām, ir vērts uzlikt pārsēju ar sinepēm uz virsmas, kur tā sāp.

Neparastas receptes

Ko vēl var piedāvāt tradicionālā medicīna? Pleirītu labi ārstē, izmantojot kompreses kūku ar kliņģerīšu eļļu. Lai to pagatavotu, jāņem 2 ēdamkarotes sinepju, 150 grami miltu, liepu medus, kliņģerīšu ziedi, 100 ml degvīna. Lai pagatavotu kompresi, ieteicams uzņemt 50 ml kliņģerīšu eļļas un pievienot tai iepriekš minēto vielu maisījumu. Iegūto sastāvu rūpīgi sajauc un 5 minūtes karsē ūdens vannā. Maisījuma konsistencei vajadzētu atgādināt stingru mīklu. To vajadzētu izklāt uz marles gabala, piestiprināt pie krūtīm un pārklāt ar siltu šalli vai šalli. Saglabājiet šo kompresi vismaz 30 minūtes. Ja šo procedūru atkārtojat katru dienu mēnesi, tad pozitīvs rezultāts jums tiek garantēts.

Ar pleirītu efektīvi ir ne tikai sīpoli ar medu, bet arī tā maisījums ar sinepēm. 30 g pulvera jāsajauc ar tējkaroti saldumu un ielej 2,5 glāzes ūdens. Iegūtajā šķīdumā iemērc dvieli. Lai pastiprinātu efektu, skarto zonu var ietīt arī ar vilnas šalli. Saglabājiet šo kompresi 20 minūtes. Pēc procedūras pacientam jābūt labi apsegtam un kādu laiku apgulties.

Elpošanas vingrinājumi un masāža

Mēs jau esam apsvēruši, kas ir plaušu pleirīts, tagad ir zināmi arī šīs slimības tautas līdzekļu simptomi un ārstēšana. Jāpiebilst, ka cīņā ar elpceļu slimībām augstu efektivitāti uzrāda arī elpošanas vingrinājumi un masāža. Tomēr jāpatur prātā, ka akūtā patoloģijas formā dažas fizioterapijas procedūras nevajadzētu izmantot. Tikai atveseļošanās periodā jūs varat sākt veikt noteiktus elpošanas sistēmas vingrinājumus un doties uz masāžu. Kas izskaidro šo darbību augsto efektivitāti? Masāža un elpošanas vingrinājumi veicina ātru infiltrātu rezorbciju un pleirā uzkrātā šķidruma izvadīšanu. Tiem ir arī stimulējoša ietekme uz plaušu limfas un asiņu piegādi. Elpošanas vingrinājumi palīdz stimulēt krūškurvja kustīgumu un novērš saķeres veidošanos elpošanas orgānos. Tos var izmantot arī kā profilakses līdzekli. Jau sen zināms, ka elpošanas tehnika palīdz stiprināt ķermeni.

Kas attiecas uz masāžu tādas slimības gadījumā kā pleirīts (ICD kods 10), ar to jātiek galā tikai pieredzējušam speciālistam. Viņš varēs sekot līdzi visu manipulāciju pareizai izpildei. Mājās ir atļauts veikt tikai vieglas masāžas kustības, izmantojot vienkāršu krēmu. Šāda procedūra nespēs atjaunot asins piegādi plaušās, bet palīdzēs novērst stagnācijas procesus, kas vēlāk var izraisīt pneimoniju.

Kā pašam veikt masāžu?

Vai tas ir tā vērts? Daudzi ir ieinteresēti, kā masēt ar pleirītu mājās. Vislabāk ir sākt ar paravertebrālo zonu mīcīšanu. Pēc tam jums vajadzētu pakāpeniski pāriet uz plašo muguras muskuļu berzēšanu. Tālāk jums jāsāk mīcīt subklāviju un supraclavicular zonas. Procedūra beidzas ar krūškurvja un diafragmas masāžu. Pēc procedūras jums ir jāveic daži vienkārši elpošanas vingrinājumi. Pilns masāžas kurss ietver 12-15 piegājienus, kas ilgst 20 minūtes. To var darīt gan katru dienu, gan ar pārtraukumiem.

Preventīvie pasākumi

Ja savlaicīgi veiksit nepieciešamos pasākumus, jums nebūs jāmācās par tautas līdzekļu ārstēšanu. Pleirīts progresējošā stadijā izzūd dažu nedēļu laikā.

Lai novērstu slimību, pietiek ievērot šādus vienkāršus ieteikumus:

1. Mēģiniet stiprināt imūnsistēmu ar visiem pieejamajiem līdzekļiem. Tie ietver sabalansētu uzturu, regulāras fiziskās aktivitātes, vitamīnu kompleksu lietošanu. Pozitīvu rezultātu dod arī elpošanas vingrinājumu īstenošana.
2. Centieties neaizkavēt saaukstēšanās un SARS ārstēšanu. Pie pirmajām pneimonijas simptomu izpausmēm ir nepieciešams veikt rentgena pārbaudi.
3. Atmest smēķēšanu.

Secinājums

Pleirīts ir diezgan nopietna elpceļu slimība. Sākotnējā posmā ir pieņemama ārstēšana ar tautas līdzekļiem. Pleirītu var pārvarēt, izmantojot kompreses, tinktūras un inhalācijas, kuru pamatā ir dabīgas sastāvdaļas.