18781 0

Stečene pupčane kile čine 3-5% svih vanjskih abdominalnih hernija. Posebno se često javljaju kod žena koje brzo dobijaju na težini nakon 30. godine. Razlog njihovog formiranja su defekti u anatomskoj strukturi pupčanog prstena, povećani intraabdominalni pritisak i istezanje prednjeg trbušnog zida (trudnoća, pretilost, nadutost, tumori abdomena). Nakon širokog uvođenja laparoskopskih operacija u kliničku praksu, pojavila se značajna grupa pacijenata kod kojih se razvijaju kile u pupku, tipičnom mjestu za ugradnju trokara. Pupčane kile kod odraslih obično se brzo povećavaju u veličini, što je povezano s progresivnim slabljenjem trbušnog zida u cjelini.

Veličina pupčane kile u promjeru može biti vrlo različita: od 1-2 cm do 20-30 cm, pa čak i više. Ovu kilu karakterizira značajna prevlast veličine hernijalne izbočine nad promjerom hernijalnog otvora. Čak i kod vrlo velikih kila, hernijalni otvor je relativno mali i rijetko dostiže promjer veći od 10 cm. Uski hernialni otvori, s jedne strane, olakšavaju plastičnu operaciju, a s druge, uzrokuju komplikacije poput kronične opstrukcije crijeva i davljenja. unutrašnjih organa. Hernialni otvor obično ima okrugli oblik. S velikim hernijama i opuštenim trbuhom, nalaze se u gornjem dijelu hernijalne izbočine. Aponevroza i mišići u predjelu hernijalnog otvora često su istanjeni, atrofični i dezintegrirani. Pupčane kile su često u kombinaciji s dijastazom mišića rektusa abdominisa i epigastričnim hernijama. Ovo se mora imati na umu pri odabiru metode rada.

Hernijalna vreća je obično tanka, čvrsto spojena sa istegnutom i istanjenom kožom i ivicama hernijalnog otvora. Kod dugotrajnih i više puta ponavljajućih kila, zid vrećice je predstavljen prilično gustim ožiljnim tkivom s više komorica i septama. Hernialni sadržaj pupčane kile najčešće je omentum, petlje malog i poprečnog kolona.

Operacije pupčane kile

Najprikladnija metoda ublažavanja bolova pri hirurškom liječenju malih pupčanih kila je lokalna anestezija, a za velike kile - endotrahealna anestezija ili epiduralna anestezija.

Prilikom izvođenja lokalne anestezije, na pacijentovom trbuhu je označen poprečno smješten oval, u čijem se središtu nalazi pupčana kila. Veličina ovala je određena ne samo veličinom kile, već i potrebom da se odstrane višak kože i potkožnog masnog tkiva sa trbušne obloge kako bi se istovremeno rasteretio trbušni zid i otklonio opuštenost. Duž linije predviđenog reza vrši se čvrsta infiltracija novokainom u cijeloj debljini do aponeuroze. Nakon seciranja kože i potkožnog masnog tkiva, otopina anestetika se ubrizgava ispod aponeuroze bijele linije i ispod prednjeg zida vagine rectus abdominis mišića. Zatim se vrši nekoliko dodatnih injekcija rastvora novokaina u tkivo koje okružuje vrat hernijalne vrećice tako da prodire u preperitonealno tkivo.

Za male hernijalne otvore obično se koriste metode sa udvostručavanjem aponeuroze za njihovo zatvaranje kod odraslih. Od njih izdvajamo prije svega metodu braće Mayo (1901), kao i metodu K.S. Sapežko (1900). Za značajne veličine hernijalnog otvora koriste se sintetičke mrežaste proteze. Druge metode plastične kirurgije se ne koriste u kliničkoj praksi zbog svoje nepouzdanosti ili prevelike složenosti.

Mayo metoda

Dva granična reza u poprečnom smjeru se koriste za eksciziju hernijalne formacije zajedno sa viškom masnog tkiva. Aponevroza se odvaja od potkožnog tkiva na udaljenosti od 5-6 cm od hernijalnog otvora i secira poprečno na unutrašnje rubove mišića rectus abdominis. Ovaj rez je neophodan kako bi se olakšalo uranjanje hernialnog sadržaja u trbušnu šupljinu i nakon toga stvorila duplikativna aponeuroza. U tom slučaju ne treba oštetiti parijetalni peritoneum koji leži ispod. Zatim se izoluje i otvara vrat hernijalne vrećice, što ponekad nailazi na poteškoće zbog omentuma ili crijeva zalemljenih na ovaj dio.

U takvim slučajevima traže mjesto bez adhezija u hernijalnoj vrećici, otvaraju je i seciraju u pravcu slobodnog dijela. Rubovi rezane vrećice se hvataju stezaljkama kako ne bi skliznuli u dubinu rane. Sada je cijeli dio koji treba ukloniti fiksiran samo omentumom ili crijevnom omčom pričvršćenom za zid hernijalne vrećice. Ako se radi samo o omentumu, onda se resecira u dijelovima između stezaljki. Često je unutrašnja površina hernijalne vrećice spojena sa crijevnom petljom. U ovom slučaju, adhezije se oštro razdvajaju, pokušavajući ne oštetiti serozni pokrov crijeva. Manje krvarenje koje nastaje iz malih žila crijevnog zida zaustavlja se podvezivanjem. Nakon što se crijevo ili omentum oslobode zida hernijalne vrećice, oni se uranjaju u trbušnu šupljinu.

Rubovi parijetalnog peritoneuma su odvojeni od rubova aponeuroze 4 cm prema gore i 1 cm prema dolje i zašiveni kontinuiranim šavom duž ruba hernijalnog otvora. Zatim se postavljaju šavovi u obliku slova U tako da se donji režanj nalazi ispod gornjeg, a širina duplje aponeuroze je 2-3 cm aponeuroza se povlači preko donje. U ovom položaju, šavovi su vezani. Drugim redom prekinutih šavova gornji režanj se šije na donji režanj u obliku duplikata (sl. 68-12).

Rice. 68-12. Popravka hernijalnog otvora za pupčanu kilu prema Mayou.

Rana se slojevito šije preko drenaže spojene sa njenim ležištem. Drenaža se izvodi kroz kontra-otvor, spaja na usis i ostavlja jedan dan.

Uklanjanje pupka smatra se kozmetički ružnim. Mora se ekscidirati samo u slučajevima izraženih promjena na koži u predjelu pupka kod pacijenata sa velikim hernijama. U ovom slučaju, hernijalna vreća je usko srasla s pupkom i vrlo tankom kožom. Ako se pupak i istanjeni dio kože ne uklone, ispod njih se formira šupljina u kojoj se nakuplja lako inficirana serozna tekućina, a koža lišena ishrane postaje nekrotizirana. Za male pupčane kile pupak je očuvan. Da biste to učinili, umjesto graničnog reza, koristi se lučna disekcija tkiva u donjem dijelu pupka. Ovaj rez pruža dovoljan pristup području pupčanog prstena i postaje neprimjetan dugoročno nakon operacije. Nakon tretmana hernijalne vrećice i plastične operacije hernijalnog otvora, pupak se jednim šavom šije iznutra na aponeurozu.

Prilikom popravke hernijalnog otvora Mayo tehnikom, dupliranje aponeuroze bijele linije nalazi se u poprečnom smjeru. Dokazano je da šavovi postavljeni u poprečnom smjeru doživljavaju manju napetost od uzdužnih. Tokom zarastanja uzdužni šav je pod stalnim djelovanjem vlačnih sila uzrokovanih kontrakcijom kosih i poprečnih trbušnih mišića. Zbog svoje veće pouzdanosti, Mayo tehnika je postala najpopularnija među kirurzima.

Sapezhkova metoda

Dva uzdužna reza se rade oko kile kako bi se izrezala opuštena, promijenjena koža zajedno s pupkom. Pupak se može sačuvati samo kod malih hernija. Izolacija, liječenje i uklanjanje hernijalne vrećice provode se kao i kod prethodne metode. Aponevroza se secira gore-dolje do mjesta gdje se linea alba sužava i izgleda malo promijenjeno. Gornji dio reza također pokriva kapiju epigastrične kile, ako postoji. Kako bi se osigurao čvrst kontakt fascije mišića rectus abdominis i formiranje gustog ožiljka, parijetalni peritoneum se odvaja škarama 2-3 cm od stražnje površine vagine jednog od mišića rectus abdominis. Peritoneum se šije kontinuiranim šavom od ruba do ruba.

Zatim se jedan rub disecirane aponeuroze zašije nizom prekinutih šavova na stražnji zid ovojnice rektusa suprotne strane, gdje je prethodno bio odvojen peritoneum. Drugi, preostali slobodni rub aponeuroze postavlja se na prednji zid ovojnice rektusa suprotne strane i fiksira prekinutim šavovima. Tako se formira uzdužno locirana duplika tkiva širine 2-3 cm. Nedostaci ove tehnike su značajna napetost šavova i tkiva u području plastične kirurgije, mala čvrstoća ožiljka i povećan intraabdominalni pritisak. .

Ova metoda plastične kirurgije koristi se uglavnom kada se pupčana kila kombinira s epigastričnom hernijom ili dijastazom rectus abdominis mišića. Ako je pupčani prsten velik, nije uvijek moguće zatvoriti ga vlastitim tkivom bez značajnije napetosti na šavovima. U takvim slučajevima pribjegavaju popravci hernijalnog otvora bez napetosti korištenjem mrežastog sintetičkog eksplantata. U ovom slučaju, hirurška tehnika je slična onoj za postoperativne kile.

B.C. Savelyev, N.A. Kuznjecov, S.V. Kharitonov

Hernija (lat. hernia) je izlazak organa u potpunosti ili djelimično iz njihove anatomske šupljine kroz prirodni ili patološki formirani otvor u tkivima. Protruzija organa se javlja u prostor između mišića ili postojećih obližnjih anatomskih džepova i šupljina.

Termin je u antičko doba uveo C. Galen. Hernije mogu biti plućne, dijafragmalne, cerebralne, ingvinalne, mišićne, ventralne (abdominalna kila).

Najčešći su ventralni i ingvinalni. Jedina metoda liječenja kod njih je hernioplastika, odnosno kirurška metoda.

Razlozi za razvoj ventralnih kila

Njegov glavni razlog je zatajenje trbušnih mišića, koji ne mogu izdržati povećanje intraabdominalnog pritiska. Najčešće se to događa kod pretilosti, iscrpljenosti, trudnoće, dizanja teških tereta, učestalog vrištanja i plača kod dojenčadi, kroničnih plućnih patologija, zatvora itd.

Po poreklu

Hernije mogu biti kongenitalne (defekt u razvoju) ili stečene, reduktivne ili nesmanjive. Postaju nesmanjivi nakon štipanja i adhezija.

Prema prisutnosti komplikacija - komplikovane i nekomplicirane.

Prema toku - primarni, postoperativni i rekurentni.

Metode i vrste operacija

Operacija abdominalne kile uključuje 2 faze: herniotomija (popravka kile) i hernioplastika (šivanje otvora kile).

U prvoj fazi se traži i otkriva hernijalna vreća, secira se, pregledava se sadržaj i, ako je moguće, živi dijelovi se premeštaju u trbušnu šupljinu. Ako postoje nekrotična tkiva, ona se odsječu.

Hernioplastika je druga i najvažnija faza operacije. Može se izvesti na mnogo načina. Kombinovani su u 3 velike grupe:

• šivanje zatezanjem vlastitih tkiva;
• jačanje hernijalnog otvora zaliscima iz drugih tkiva;
• zatvaranje hernijalnog otvora polimernom mrežicom uz daljnju implantaciju.

Glavni nedostatak svih do sada proizvedenih metoda sanacije pupčane kile do 1960-ih godina 20. vijeka bila je napetost tkiva prilikom šivanja kile. Ovaj zahvat je rezultirao i do 70% komplikacija i recidiva, jer se takav šav pokazao neučinkovitim. Stoga je danas ova metoda zamijenjena efikasnijim metodama - bez napetosti.

Vrste operacija za kile

Danas se sve manje koristi tenziona hernioplastika pupčane kile zbog:

• daje jak postoperativni bolni sindrom;
• dug period oporavka;
• gubitak radne sposobnosti u trajanju od najmanje 3 mjeseca;
• pri najmanjoj napetosti šav se cijepa;
• u trećini slučajeva dolazi do recidiva.

Recenzije pacijenata o ovoj metodi su izuzetno negativne.

Većina kirurga praktičara danas preferira metode bez napetosti, na primjer, često koriste ugradnju mrežastog implantata. On u potpunosti preuzima sav pritisak. Njegova ćelijska struktura je stvorena na način da fibrozne stanice brzo urastu u nju, a u budućnosti trbušni zid samo postaje jači. Mrežica je napravljena od polimernih inertnih materijala i savršeno se uklapa.

Hernioplastika pupčane kile s mrežicom smanjuje vjerovatnoću ponovnog pojavljivanja na manje od 3%. Pored ove 2 metode, koristi se i mješovita verzija, kada se napetost tkiva kombinuje sa primjenom implantata.

U zavisnosti od pristupa, hernioplastika može biti i:

• otvoren;
• laparoskopski.

Laparoskopija je poželjnija zbog minimalne traume i komplikacija. U tom slučaju je propisana endotrahealna anestezija s relaksacijom mišića.

Faze operacije općenito

Postoji mnogo metoda, ali koraci su isti:

1. Prvo se reže meko tkivo i pronalazi kila.
2. Pregledava se i procjenjuje vitalnost tkiva.
3. Ako je moguće, smanjuje se ili izrezuje.
4. Zatim dolazi plastična faza.

Indikacije i kontraindikacije za hernioplastiku

Prilikom planiranja sanacije kile, liječnik procjenjuje koristi i rizike operacije. Pogotovo kada su u pitanju stariji pacijenti.

Apsolutna očitavanja:

1. Zadavljena kila je hitna operacija.
2. Relaps nakon operacije.
3. Vjerovatnoća pucanja kile kada koža iznad nje postane tanja.
4. Pojava adhezija nakon operacije u kombinaciji s crijevnom opstrukcijom.

Kontraindikacije:

• starost nakon 70 godina;
• akutne infekcije;
• terminalni uslovi;
• šok i sepsa;
• gojaznost;
• ciroza jetre s ascitesom;
• proširene vene jednjaka;
• dijabetes;
• poremećaj zgrušavanja krvi;
• kile nakon raka.

Savremene mogućnosti anestezije i laparoskopskog liječenja omogućavaju hernioplastiku ventralne kile i uz kontraindikacije, ali se stepen rizika uvijek procjenjuje individualno.

Preoperativna priprema

Pacijent se podvrgava svim standardnim pretragama i ultrazvuku trbušnih organa. Antikoagulansi se prekidaju u roku od nedelju dana. Laganu večeru ujutru ne možete ni piti ni jesti.

Lichtenstein metoda

Hernioplastika pupčane kile po Lichtensteinu je najpopularnija vrsta plastične kirurgije, jer ne zahtijeva dugotrajnu pripremu pacijenta, a tehnika metode je prilično jednostavna.

Jedina mana je ugradnja polimerne mreže, koja je skupa. Ova vrsta operacije je primjenjiva za mnoge kile - pupčane, ingvinalne, femoralne. Mrežica se postavlja ispod mišićne aponeuroze, bez rezanja mišića i fascije. Stoga je ova operacija niskotraumatična i to je njena glavna prednost.

Najveći broj pozitivnih kritika o hernioplastici pupčane kile dolazi od Lichtenstein metode. Gotovo da nema recidiva (99% uspjeha).

Tenziona hernioplastika po Bassini

Hernioplastika ingvinalne kile ovom metodom je klasična operacija sa zatezanjem kod ingvinalnih kila. Lokalna ili spinalna anestezija. Radi se rez do 8 cm dužine bez rezanja peritoneuma.

Hirurg pronalazi i otvara spermatsku vrpcu, sadržaj hernijalne vrećice se vraća u trbušnu šupljinu, a dio neživih membrana se odsiječe. Zatim se ingvinalni ligament šije na rectus abdominis mišić, spermatična vrpca se pomiče prema gore, zatim se šije aponeuroza vanjskog kosog trbušnog mišića. Sve se to zove plastična kirurgija stražnjeg zida ingvinalnog kanala prema Bassiniju.

Mayo metoda

Hernioplastika pupčane kile po Mayou je tenziona metoda. Rez trbušnog zida je uzdužan, sa lijevom stranom bajpasa pupka. Koža i tkivo se zatim odvajaju od zida hernijalne vrećice i secira se pupčani prsten. Nakon smanjenja kile, kirurg koristi složeni niz šavova kako bi osigurao čvrstoću i višeslojnost trbušnog zida kako ne bi došlo do odstupanja.

Druge metode

Hernioplastika ingvinalne kile metodom Postemsky - tenziona metoda. Tokom operacije, ingvinalni kanal se potpuno izrezuje, hirurg koristi preostale mišiće za modeliranje novog kanala kroz koji se prolazi testis, a mišići se šivaju. Za ovu metodu dovoljna je lokalna anestezija.

Sanacija pupčane kile metodom Sapezhko. Opća anestezija. Tokom operacije potpuno se uklanjaju i koža i pupak. Hernialni otvor se otvara uzdužnim rezom. Nakon što se hernijalni sadržaj vrećice uvuče u peritoneum, rez se šije.

Sanacija kile Lexer metodom je otvorena hernioplastika pupčane kile. Koristi se kod lemljenja pupka na dno hernijalne vrećice. Nakon otvaranja, tehnika revizije i redukcije je ista kao kod konvencionalne operacije. Prvotno odrezani režanj kože vraća se na svoje mjesto i šije se prekinutim šavom.

Sanacija kile metodom Krasnobajeva. Bilo koja vrsta anestezije. Ova metoda se koristi u dječjoj hirurgiji za djecu nakon šest mjeseci. Uklanjanje hernijalne vrećice se dešava bez rezanja djetetove aponeuroze; hernialni kanal se zatvara svilenim koncem.

Marcyjeva metoda - sužava proširene dubine Operacija se naziva i jednostavno zatvaranje prstena. U tom slučaju je minimalno oštećen. Metoda je dizajnirana za indirektne ingvinalne kile kod osoba bilo kojeg spola.

Hernioplastika ingvinalne kile

Laparoskopska operacija u potpunosti uklanja uzroke kile. Mjesto izbočine se šije, postavlja se implantat - polimerna mreža. Odnosno, metoda bez napetosti. Posebnost ingvinalnih kila je činjenica da se tokom operacije često otkriva ingvinalna kila na suprotnoj strani.

Laparoskopija je tipična: 3 mala reza se rade nešto iznad prepone - za umetanje laparoskopa i 2 za izvođenje manipulacija. Faze uklanjanja su iste: otkrivanje kile, revizija hernijalne vrećice, utvrđivanje uzroka hernije. Petlja tankog crijeva koja je upala u vrećicu vraća se na svoje mjesto (to je ono što izaziva izbočenje) i stavlja se flaster. Pričvršćuje se za trbušne mišiće titanijumskim kopčama.

Trajanje operacije je oko sat vremena. Bol je blag nakon operacije i nestaje u roku od 2-3 dana. Potpuni oporavak u roku od mjesec dana. Tipično, ova metoda ne uzrokuje recidive ili komplikacije.

Laparoskopska operacija pupčane kile

Prednosti laparoskopske sanacije pupčane kile su:

• minimiziranje oštećenja trbušnog zida;
• dobar estetski efekat;
• odsutnost komplikacija u obliku suppurationa i krvarenja;
• minimalna bol i brz oporavak;
• mogućnost izvođenja operacija kod teško bolesnih pacijenata.

Nedostaci uključuju potrebu za općom anestezijom i upotrebom mišićnih relaksansa, te trajanje operacije.

Kod endoskopske popravke trbušne kile, hirurg pravi ista 3 mala reza koja su pomenuta. Plin se upumpava u trbušnu šupljinu, što poboljšava vidljivost u budućnosti, tehnika je slična svakoj popravci kile.

Među nedostacima se može uočiti postojeća mogućnost oštećenja potkožnih, slabo vidljivih žila od strane samih manipulatora. Krvarenje koje nastaje ne može se brzo zaustaviti. Stoga, endoskopske operacije uvijek najbolje izvode iskusni, kvalificirani kirurzi.

Postoperativni period i komplikacije

Period rehabilitacije najčešće traje 2 sedmice. Nema komplikacija. Uz tako povoljan tok, šavovi se uklanjaju nakon tjedan dana. Prema indikacijama, lekar može preporučiti nošenje zavoja koji sprečava opterećenje šava i pritisak na unutrašnje organe.

Nakon endoskopije, zavoj obično nije potreban. Bolni sindrom nakon operacije dobro reaguje na konvencionalne analgetike.

U protuupalne svrhe i za ublažavanje otoka oko rane, NSAIL se propisuju na kratko. Ne bi trebalo biti fizičke aktivnosti ili podizanja čak i malih utega.

Nakon što individualni period istekne, možete započeti s izvođenjem terapijskih vježbi. Obuku treba odvijati bez evidencije, vrlo postepeno. Ne bi trebalo biti bola. Normalizacija težine je neophodna.

Komplikacije su rijetke, ali su ipak moguće:

1. Upala i nagnojavanje šava.
2. Relaps.
3. Moguće oštećenje neurovaskularnog snopa ili susjednih organa tokom operacije.
4. Presijecanje niti šavova sa svim posljedicama, iznenadna napetost tkiva.
5. Pomicanje mrežnog implantata sa svog mjesta.
6. Adhezivna bolest.
7. Odbacivanje implantata.
8. Komplikacije od opće anestezije.

Svojstva polimernih mreža za implantaciju

Prednosti uključuju:

• povećana snaga;
• ne ulaze u hemijske i biološke reakcije;
• hipoalergeno;
• netoksičan;
• spriječiti razvoj infekcija i upala;
• fleksibilan i elastičan;
• imaju svojstva protiv raka.

Hernioplastika je “zlatni standard” za liječenje kile. Operacije se izvode na individualnoj osnovi. Brz oporavak je moguć ako se pridržavate uputa liječnika i vodite zdrav način života.

Iznad hernijalne izbočine se pravi rez kože u okomitom smjeru. Hernijalna vreća se izoluje od potkožnog masnog tkiva, koje se od aponeuroze oljušti za 10-15 cm. Hernialna vreća se liječi prema općeprihvaćenoj metodi.

Nakon toga, nizom prekinutih svilenih šavova, rub disecirane aponeuroze jedne strane se šije na stražnji zid rectus abdominis vagine suprotne strane. Preostali slobodni rub aponeuroze postavlja se na prednji zid ovojnice rektusa suprotne strane i također se fiksira nizom prekinutih svilenih šavova. Kao rezultat toga, ovojnice rektusa se preklapaju jedna s drugom duž linije alba, poput preklopa kaputa.

“Atlas operacija na trbušnom zidu i trbušnim organima” V.N. Voylenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko

Podvezivanje formacija pupčane vrpce Hirurgija embrionalne kile. Olshausenova metoda. Ponekad, u slučajevima malih i reducibilnih kila, hernijalna vreća se podvezuje. Ovom metodom hernijalni sadržaj se redukuje u trbušnu šupljinu, a hernijalna vreća se veže na granici kože sa amnionskom membranom i odsiječe. Nakon toga, rubovi kože se osvježe i sašiju svilenim šavovima. "Atlas operacija...

Šivanje prednjih zidova ovojnica rectus abdominisa u gornjim i donjim uglovima rane: Nanošenje drugog reda prekinutih šavova na prednje zidove ovojnica rectus abdominisa: duž srednje linije abdomena iznad dijastaze, koža i potkožno secira se masno tkivo: potonje se pažljivo ljušti sa rektusnih ovojnica po cijeloj dužini rana. Za otklanjanje dijastaze na ovojnici rektusa...

Operacija divergencije mišića rectus abdominis. Metoda V.P. Voznesenskog. Šivanje lijevog rectus abdominis mišića iz trbušne šupljine: Medijanskim rezom duž cijele dužine dijastaze secira se koža sa potkožnim tkivom i preparira se na kratkoj udaljenosti od aponeuroze. Zatim se otvara trbušna šupljina. Rubovi aponeuroze, zajedno sa peritoneumom, se hvataju stezaljkama i pomeraju što je više moguće tako da...

6. Topografsko-anatomsko obrazloženje rendgenske angiografije.

7. Vaskularni šav. Istorija njegovog razvoja, tehnologija, opcije, principi.

8.Operativna angiologija. Doprinos domaćih naučnika.

9.Operacije arterijske okluzije. Otvorena i zatvorena trombektomija, trombintimektomija, opcije bajpasa.

10.Besplatno presađivanje kože.

11. Plastična hirurgija sa lokalnim tkivima.

12.Plastika sa udaljenim tkivima na pedikulu za hranjenje.

13. Estetska hirurgija.

14. Transplantacija organa i tkiva.

15.Pho rane na glavi.

16.Kraniotomija. Koncept osteoplastične trepanacije. Hirurški instrumenti za operacije na lobanji.

17. Dekompresivna trefinacija po Cushingu.

18. Vagosimpatička blokada prema Višnevskom.

19.Traheotomija.

20. Operacije na štitnoj žlijezdi - enukleacija, strumektomija, hemistrumektomija. Operacije hemodektoma.

21. Hirurško liječenje intraretromamarnog mastitisa.

22.Tehnika pleuralne punkcije za hemo- i pneumotoraks. Greške i komplikacije.

23.Operativni pristup srcu. Hirurško liječenje srčanih rana.

24. Resekcija rebra (indikacije, tehnika).

25.Operacije prodornih rana na grudima. Pneumotoraks.

26. Punkcija srčane vrećice.

27. Topografsko-anatomsko obrazloženje hirurških pristupa trbušnim organima. Optimalan pristup laparotomiji. Sazon-Yaroshevich testovi. Klasifikacija pristupa trbušnoj šupljini.

28.Pravila za obavljanje operacija u trbušnoj duplji. Drenaža trbušne duplje.

29. Koncept laparoskopije kao metode dijagnostike i liječenja bolesti trbušnih organa.

30. Slabe tačke trbušnog zida. Klasifikacija kila. Principi hirurškog lečenja.

31. Koncept kliznih, kongenitalnih i zadavljenih kila.

32. Taktika hirurga pri reviziji trbušne duplje radi peritonitisa.

33. Faze razvoja direktne ingvinalne kile.

34. Tehnika operacije direktne ingvinalne kile.

35. Faze razvoja indirektne ingvinalne kile.

36.Operacije indirektne ingvinalne kile.

38.Operacije kile bijele linije abdomena.

39. Operacije pupčane kile (prema Lexer, Mayo, Sapezhko).

40.Principi enterorafije. Šav Albert, Lambert, Schmieden.

41.Tehnika resekcije tankog crijeva.

42.Tehnika i indikacije za operaciju primjene neprirodnog anusa.

43.Tehnika i indikacije za operaciju gastrostome (prema Witzel, Topver).

44. Istorijat razvoja abdominalne hirurgije. Doprinos naših naučnika.

45. Operacija želuca. Razvojne priče. Obrazloženje za resekciju i vagotomiju.

46. ​​Resekcija želuca Billroth 1 i 2. Datum prve operacije u Rusiji.

47.Topografsko-anatomsko opravdanje jetrenih šavova. Tehnika izvođenja.

48.Operacije na žučnoj kesi.

49.Apendektomija pomoću pristupa Volkovich-Dyakonov.

50. Operativna hirurgija bubrega. Nefrektomija i pijelotomija.

51. Visoki dio mjehura.

52. Punkcija zglobova - kuka, kolena, ramena, lakta.

53.Savremene metode amputacije ekstremiteta.

Trostepena amputacija

54. Indikacije za amputaciju i tehnika. Prerada koštane strugotine, batrljka i velike posude.

Kontraindikacije za amputaciju i eksarkulaciju

Trenutno se koriste dvije metode obrade periosta

57.Tehnika osteoplastične amputacije femura po Gritti-Albrechtu.

58. Upalne bolesti prstiju (feloni) i hirurške tehnike za njih.

59. Lokalizacija flegmona šake i hirurške tehnike za njih.

60. Šivanje i plastična hirurgija tetiva.

61. Šav nerava.

62. Hirurški instrumenti. Klasifikacija, pravila upotrebe.

63. Hirurški čvorovi i šavovi. Vrste, namjena. Pravila pletenja, primjena i uklanjanje.

64. Savremeni zahtjevi za laparoskopski pristup.

65. Definicija endoskopske hirurgije. Faze razvoja.

38.Operacije kile bijele linije abdomena.

Operacije za kile bijele linije često se izvode pod lokalnom anestezijom prema A. V. Vishnevsky. Iznad hernijalne izbočine pravi se rez kože u uzdužnom ili poprečnom smjeru. Hernialna vreća se izoluje i tretira na uobičajen način. Oko hernijalnog prstena za 2 cm aponeuroza se oslobađa od masnog tkiva, nakon čega se hernijalni prsten secira duž bijele linije.

Plastična operacija hernijalnog otvora se izvodi po metodi Sapezhko-Dyakonova tj. stvaraju duplikat od režnjeva aponeuroze bijele linije trbuha u vertikalnom smjeru tako što se prvo postavljaju 2-4 šava u obliku slova U, slično onome što se radi metodom Mayo, nakon čega slijedi šivanje ruba slobodnog režnja aponeuroze na prednji zid ovojnice rectus abdominisa prekinutim šavovima.

Ako se operacija radi za preperitonealni lipom, onda se potonji odvaja od okolnog potkožnog tkiva i od rubova aponeuroze, a zatim secira kako bi se uvjerilo da u njemu nema hernijalne vrećice. Ako nema hernijalne vrećice, lipoma se previja na dnu noge i odreže. Patrljak mu je uronjen ispod aponeuroze, čiji su rubovi zašiveni torbicom ili isprekidanim šavovima.

39. Operacije pupčane kile (prema Lexer, Mayo, Sapezhko).

Pupčane kile kod djece i odraslih mogu se operirati ekstraperitonealnim i intraperitonealnim metodama. Ekstraperitonealna metoda se rijetko koristi, uglavnom kod malih kila, kada redukcija hernijalnog sadržaja ne predstavlja poteškoće. U drugim slučajevima se otvara hernijalna vreća.

Intraperitonealne metode kirurškog liječenja pupčane kile uključuju metode Lexera, K. M. Sapezhko, Mayo itd. Metod Lexera koristi se za male pupčane kile. Za srednje i velike pupčane kile prikladnije metode K. M. Sapezhko ili Mayo.

Lexerova metoda. Rez kože je napravljen polumjesečno, graniči s hernialnim tumorom odozdo, rjeđe - kružno. Tokom operacije, pupak se može ukloniti ili ostaviti na mjestu. Ako je kila mala, pupak se obično ostavlja. Koža sa potkožnim tkivom se ljušti prema gore i izoluje se hernijalna vreća.

Često je vrlo teško identificirati dno hernijalne vrećice, koje je intimno spojeno s pupkom. U takvim slučajevima se vrat hernijalne vrećice izoluje, otvara, a hernijalni sadržaj se ubacuje u trbušnu šupljinu. Vrat torbe se prošije svilenim koncem, previje i vreća se odsiječe. Patrljak vrećice je uronjen iza pupčane prstene, a njeno dno je odsječeno od pupka. Nakon što su završili liječenje hernijalne vrećice, počinju zatvarati hernialni otvor. Da bi se to postiglo, pod kontrolom kažiprsta umetnutog u pupčani prsten, na aponeurozu oko prstena se stavlja svileni torbicni šav, koji se zatim zateže i veže. Povrh torbice postavljaju se još 3-4 prekinuta svilena šava na prednje zidove ovojnica mišića rectus abdominis. Kožni režanj se postavlja na mjesto i šije nizom prekinutih šavova.

Metoda K. M. Sapezhko. Iznad hernijalne izbočine se pravi rez kože u okomitom smjeru. Hernijalna vreća se izoluje od potkožnog masnog tkiva, koje se od aponeuroze oljušti za 10-15 cm. Hernialna vreća se liječi prema općeprihvaćenoj metodi. Nakon toga, nizom prekinutih svilenih šavova, rub disecirane aponeuroze jedne strane se šije na stražnji zid rectus abdominis vagine suprotne strane. Preostali slobodni rub aponeuroze postavlja se na prednji zid ovojnice rektusa suprotne strane i također se fiksira nizom prekinutih svilenih šavova. Kao rezultat toga, ovojnice rektusa se preklapaju jedna s drugom duž linije alba, poput preklopa kaputa. Operacija se završava šivanjem kože. Po potrebi se koristi nekoliko šavova za povezivanje potkožnog masnog tkiva.

Mayo metoda. U poprečnom smjeru oko hernijalne izbočine rade se dva polumjesecna reza na koži. Kožni režanj se hvata Kocherovim stezaljkama i odvaja od aponeuroze oko hernijalnog otvora za 5-7 cm. Nakon izolacije vrata hernijalne vrećice, otvara se, pregledava se sadržaj i ubacuje u trbušnu šupljinu. Ako postoje adhezije hernijalnog sadržaja sa hernijalnom vrećicom, adhezije se seciraju. Hernijalna vreća se izrezuje duž ruba hernijalnog prstena i uklanja zajedno sa kožnim režanjem. Peritoneum se šije kontinuiranim catgut šavom. Ako je peritoneum spojen s rubom hernijalnog prstena, tada se šije zajedno s aponeurozom. Zatim se nekoliko svilenih šavova u obliku slova U postavlja na aponeurotične režnjeve tako da se, kada se vežu, jedan aponeurotski režanj naslanja na drugi. Slobodni rub gornjeg režnja zašiven je nizom prekinutih šavova na donji.

Rez kože se zatvara sa nekoliko prekinutih svilenih šavova.

U kirurgiji, kila trbušnog zida se odnosi na izbočenje trbušne nutrine kroz prethodne otvore, pukotine, kanale trbušnog zida ili kroz defekte mišićnih aponeurotičnih slojeva trbušnog zida koji nastaju nakon ozljede ili hirurških intervencija. Sve metode kirurškog liječenja kile mogu se podijeliti u dvije vrste. Kod operacija prve vrste dolazi do povezivanja tkiva sa njihovom napetošću (takve operacije se nazivaju „tradicionalnim“), u drugoj vrsti operacija nema napetosti tkiva, a koriste se implantati. Kirurško liječenje ingvinalnih kila tradicionalnim metodama podrazumijeva izvođenje plastične kirurgije usmjerene na jačanje prednjeg ili stražnjeg zida ingvinalnog kanala. Za kirurško liječenje ingvinalnih kila trenutno se koriste sljedeće tehnike: Tradicionalne metode. 1) Plastična kirurgija po Bassini i njene varijante (plastika prema N. I. Kukudzhanovu i dr.) Plastična hirurgija prema Marcyju, metodi Bobrov-Girard, metodi S.I. Spasokukotsky, plastična hirurgija prema McVayu, Metoda M.A. Kimbarovsky 2) Plastična hirurgija prema E. E. Shouldiceu. Savremene metode 3) Operacija I.L. Lichtenstein. 4) Plastična hirurgija pomoću PHS (prolen hernia system) 5) tehnika “Plug and patch” 6) Endoskopska hernioplastika (J.D. Corbitt (1992)).

Plastična operacija hernijalnog otvora po Bassini. Plastična faza operacije.

1 . Nakon tretmana hernialne vrećice, počinje plastična faza operacije. Prvih 1-3 šava se koriste za šivanje ruba mišića rectus abdominis zajedno sa omotačem tetive i donjeg sloja poprečne fascije na Cooperov ligament. 2 . Da bi se smanjila napetost u području šavova s ​​visokim ingvinalnim razmakom, u prednjem zidu vagine rectus abdominis mišića, obično se radi otpuštajući rez nanošenje i vezivanje šavova koji formiraju stražnji zid ingvinalnog kanala. 3 . Zatim se sa 5-6 neresorptivnih šavova postavljenih na udaljenosti od 1-1,5 cm jedan od drugog, trostruki sloj (unutrašnji kosi, poprečni trbušni mišići, poprečna fascija) fiksira na ingvinalni ligament.

4 . Stražnji zid se restaurira zasebnim šavovima ili kontinuiranim šavom. Vezivanje nanesenih šavova počinje od medijalnog ugla rane. U slučajevima kada duboki ingvinalni prsten ostaje nepokriven unutrašnjim kosim trbušnim mišićem, dodatni šav se postavlja lateralno od spermatične vrpce. 5 . Sjemenska vrpca se postavlja na novoformirani stražnji zid ingvinalnog kanala, a preko nje se od ruba do ruba zašiju aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena, potkožno tkivo i koža, zasebnim ili kontinuiranim šavovima. Plastična hirurgija prema E. Shouldiceu razlikuje se po nanošenju kontinuiranog šava u 2 ili 3 sloja. Takve operacije daju 5-10% recidiva. Operacija I.L.Lichtenstein uključuje tradicionalni pristup i plastičnu operaciju stražnjeg zida ingvinalnog kanala s 2-dimenzionalnim polipropilenskim ili teflonskim mrežastim implantom. Relapsi su oko 1%. Plastična hirurgija pomoću PHS. Metoda uključuje korištenje složene 3-dimenzionalne proteze u hernioplastici bez napetosti, koja se sastoji od suprafascijalnog režnja, konektora i subfascijalnog režnja. Obavlja se tradicionalni pristup ingvinalnom kanalu. Unutrašnji režanj proteze se savija, ubacuje kroz unutrašnji ingvinalni prsten i širi u preperitonealni prostor ispod transverzalne fascije. Formira se vanjski režanj koji osigurava prolaz spermatične vrpce i fiksira se na sličan način kao kod Lichtenstein plastike. “Plug and patch” tehnika ili "plug and patch" može se smatrati varijacijom operacije u Lihtenštajnu. Tokom ove operacije vrši se tipičan pristup ingvinalnom kanalu. U pravilu se tokom ove operacije hernijalna vreća ne otvara, već se uroni obturatorom („čepom“) od polipropilenske mreže u obliku loptice. Obturator je svojim vrhom usmjeren prema hernijalnoj vrećici, au baznom području je fiksiran sa više šavova za okolna tkiva. Stražnji zid ingvinalnog kanala ojačan je mrežastim “zakrpom” na isti način kao što se radi kod Lichtenstein plastične hirurgije. Endoskopska hernioplastika formira stražnji zid ingvinalnog kanala prema vrsti operacije I.L. Lichtenstein, ali se izvode pomoću posebnog hardverskog i instrumentalnog kompleksa putem laparoskopskog pristupa.

92. Topografska anatomija pupčane regije. Granice, slojevi, glavni anatomski elementi pupčanog prstena. Pupčane fistule. Koncept pupčane kile. Osnovne metode hernioplastike. Vrijeme hirurškog liječenja. Pupak, umbilicus, je uvučeni ožiljak kože otprilike u sredini linea alba na mjestu pupčanog prstena. Pupčani prsten, anulus umbilicalis, je otvor u linea alba sa oštrim i glatkim ivicama formiranim od tetivnih vlakana aponeuroza svih širokih trbušnih mišića. Tokom prenatalnog perioda, pupčana vrpca prolazi kroz pupčani prsten, povezujući fetus sa majčinim tijelom. U ovoj rupi duž donjeg polukruga nalaze se dvije pupčane arterije i mokraćni kanal (urachus), a na gornjem polukrugu pupčana vena. Kod odraslih, ove formacije postaju prazne. Pored pupka nalaze se peri-umbilikalne vene, w. paraumbilikalni, koji povezuje površinske vene trbušnog zida sa sistemom portalne vene sastav pupka Uključeni su sljedeći slojevi: koža, ožiljno tkivo, poprečna fascija i parijetalni peritoneum, čvrsto spojeni jedan s drugim. Nema potkožnog ili preperitonealnog tkiva. Zbog nedostatka mišićnog pokrivača, pupak je još jedna „slaba tačka“ trbušnog zida, gdje se često javljaju pupčane kile. NAMLIK FISTULAS Najčešće je to urođena patologija. Razvijaju se kao rezultat nezatvaranja vitelina ili urinarnog kanala. Kada vitelinsko-intestinalni kanal nije zatvoren u predjelu pupka, formira se crijevno-umbilikalna fistula sa crijevnim ili mukoznim iscjetkom. Ponekad crijevna sluznica ispada kroz fistulozni trakt, a rjeđe omentum. Kada mokraćni kanal (urachus) nije zatvoren, formira se veziko-umbilikalna fistula, a tada je iscjedak najčešće urin. Pupčana kila je izlaz ispod kože kroz rupu koja se formira u području pupka (hernialni otvor) dijelova unutrašnjih organa trbušne šupljine, zajedno sa seroznom membranom koja oblaže trbušnu šupljinu iznutra - peritoneumom.

Metode hirurškog lečenja pupčane kile. 1) Plastična hirurgija sa lokalnim tkivima. 2) Plastična kirurgija korištenjem sintetičkih proteza. 3) Laparoskopska hernioplastika.

Vrste operacija (hernioplastika): 1. Tradicionalna plastika lokalne tkanine se proizvode po metodi Sapezhko i Mayo. Tehnika: rubovi aponeuroze pupčanog prstena se šivaju u dva sloja, bilo u vertikalnom ili poprečnom smjeru. U većini slučajeva, prilikom ovih operacija potrebno je ukloniti pupak, a kod gojaznih pacijenata moguće je ukloniti višak masne pregače. Glavni nedostaci operacije: (dug period rehabilitacije (ograničenje fizičke aktivnosti do 1 godine); visok rizik od recidiva kile (ponavljanje kile na istom mjestu)). 2. Plastična kirurgija korištenjem mrežastih implantata. Postoje dva načina za postavljanje rešetki. a) Mrežica se postavlja iznad aponeuroze (iznad pupčanog prstena), direktno ispod kože. Ova operacija se radi u slučajevima kada je hernijalni otvor nemoguće zašiti zbog njegove velike veličine b) Mrežica se postavlja ispod aponeuroze (ispod pupčane prstene). Ovo je najoptimalniji način liječenja pupčane kile. Ova metoda kirurškog liječenja nema nedostataka. Prednosti: kratak period rehabilitacije (ne više od 1 mjeseca, čak i za sportaše) niska stopa relapsa (manje od 1%);

93. Femoralni kanal: mehanizam formiranja, zidovi, otvori. Koncept femoralne kile. Metode hirurškog lečenja femoralnih kila, diferencijalna dijagnoza, greške, opasnosti. Femoralni kanal, canalis femoralis Ugao između ingvinalnog ligamenta, pričvršćenog za pubični tuberkul, i grebena stidne kosti ispunjen je lakunarnim ligamentom, lig. lacunare. Između femoralne vene i lakunarnog ligamenta ostaje praznina u vaskularnoj lakuni, ispunjena labavim tkivom, kroz koje izbijaju femoralne kile. Sadrži Pirogov-Rosenmüller limfni čvor. U prisustvu femoralne kile na ovom području se formira femoralni kanal (Sl. 36). Njegov duboki prsten, annulus femoralis profundus, okrenut je prema karličnoj šupljini i sprijeda je omeđen ingvinalnim ligamentom, a sa zadnje strane pektinalnim ligamentom, lig. pektinealni (lig. pubicum C o open; BNA), medijalni lakunarni ligament i lateralna femoralna vena. Na unutrašnjoj površini trbušnog zida ovaj prsten je prekriven poprečnom fascijom koja ovdje ima izgled perforirane ploče, septum femorale. Potkožni prsten femoralnog kanala odgovara hijatus saphenusu. Izrađuje ga fascia cribrosa. Dužina kanala, u zavisnosti od nivoa pričvršćivanja gornjeg roga falciformnog ruba za ingvinalni ligament ili za duboku ploču lata fascije na pektineusnom mišiću, kreće se od 1 do 3 cm trouglasta piramida, sa osnovom okrenutom prema naprijed (comu superius margo falciformis). Sprijeda je omeđen rubom fascia lata u obliku polumjeseca, a spolja unutrašnjim polukrugom femoralne vene; a spavanje je tri i iza - duboka ploča fascia lata koja prekriva pektineusni mišić. Duboki femoralni prsten, u slučaju anomalija u poreklu obturatorne arterije (iz donje epigastrične ili iz vanjske ilijačne arterije), može biti okružen velikim krvnim žilama: anomalna obturatorna arterija može proći duž njenih gornjih i medijalnih rubova, u smjeru prema karličnom otvoru opturatornog kanala; izvana je femoralna vena, a unutra, na unutrašnjoj površini lakunarnog ligamenta, je pubična grana donje epigastrične arterije. Arterijske anastomoze oko dubokog prstena u ovim slučajevima su nazvane “krunom smrti” (corona mortis), budući da je disekcija ovog prstena kada je femoralna hernija zadavljena herniotomom (na slijepo) često dovodila do smrtonosnog krvarenja iz oštećenih arterija. . Postoji razlika između femoralne metode operacija, kada se pristup hernijalnoj vrećici i zatvaranje femoralnog prstena vrši sa strane natkoljenice, i ingvinalne metode. U potonjem slučaju, pristup hernijalnoj vrećici je kroz ingvinalni kanal. Femoralna metoda operacija femoralne kile.

Vertikalno iznad hernijalne izbočine pravi se rez na koži dužine 10-12 cm počevši od 2-3 cm iznad ingvinalnog ligamenta. Koža i potkožno tkivo se seciraju, limfni čvorovi i velika safena vena su pomaknuti u stranu. Hernija je otkrivena femoralna hernija vreća i glupo ga izolirati do vrata, oslobađajući hernijalni otvor (femoralni prsten) sa strane bedra. Sa vanjske strane, femoralne žile su zaštićene kako bi se spriječila oštećenja.

Otvaranje kile vrećica za femoralnu kilu, pregled i uranjanje njegovog sadržaja, podvezivanje vrata i uklanjanje vrećice provode se na isti način kao i kod ingvinalnih kila. Hernialni otvor sa femoralnom hernijom zatvoren šivanjem ingvinalnog ligamenta na pektinalni ligament. Da biste to učinili, povucite ingvinalni ligament prema gore, a femoralnu venu prema van. Neophodno je oštro zakrivljenim iglama duboko uhvatiti pektinalni ligament i spojiti ga sa ingvinalnim ligamentom. Obično se postavljaju 2-3 takva šava. Vanjski rub u obliku polumjeseca, koji ograničava potkožni shea, hiatus saphenus, zašiven je s nekoliko šavova na fasciju mišića pektineusa ( Bassini metoda za femoralnu kilu).

Inguinalna metoda operacija femoralne kile.

Rez na koži, potkožnom tkivu, površinskoj fasciji i aponeurozi vanjskog kosog trbušnog mišića radi se na isti način kao i kod ingvinalnih kila.

Nakon otvaranja ingvinalnog kanala, spermatična vrpca se izoluje i povlači prema gore. Stražnji zid ingvinalnog kanala, poprečna fascija, otvara se uzdužno. Gornja ivica ove fascije je povučena prema gore. Prodiru u preperitonealni prostor i u njemu pronalaze vrat hernijalne vrećice. Femoralna kila ispuštaju u ingvinalni kanal.

Preponski i pektinalni ligamenti se oslobađaju od tkiva, a ingvinalni ligament se sašiva za pektinalni ligament sa 2-3 svilena šava iza spermatične vrpce ( Rujijeva metoda za femoralnu kilu). U ovom slučaju, ingvinalni ligament se lagano pomiče prema dolje, povećavajući visinu ingvinalnog jaza, što stvara povoljne uvjete za stvaranje direktnih ingvinalnih kila u budućnosti. Da bi se to izbjeglo, donji rubovi unutarnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića ispred sjemene vrpce su zašiveni za pektinalni ligament zajedno s ingvinalnim ligamentom, čime se istovremeno s eliminacijom femoralnog prstena eliminira i ingvinalni jaz ( Parlaveccio metoda za femoralnu kilu).