Algorytm opieki w nagłych wypadkach w przypadku uduszenia. uduszenie. Objawy zamartwicy uduszenia

02.07.2020

Asfiksja z uduszenia jest zagrażającym życiu urazem wynikającym z najostrzejszych obturacyjnych zaburzeń oddechowych na poziomie górnych dróg oddechowych w połączeniu z bezpośrednim mechanicznym uciskiem naczyń krwionośnych i formacji nerwowych szyi pod działaniem pętli. W związku z tym na szyi powstaje rowek uduszenia lub opaska uciskowa. Rzadziej do uduszenia dochodzi, gdy powietrze jest na siłę zatrzymywane przez usta i nos ofiary.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

W większości przypadków asfiksja uduszenia jest wynikiem samozawieszenia się w wyniku próby samobójczej osoby, która często cierpi na chorobę psychiczną (w 25% przypadków) lub przewlekły alkoholizm (w 50% przypadków). Powieszenie jest możliwe nie tylko w pozycji pionowej ciała ofiary bez opierania się na nogach, ale także w pozycji siedzącej, a nawet leżącej. Czasami uduszenie wynika z sytuacji kryminogennej, w tym uduszenia ręką lub wypadku, który może wystąpić u pacjenta ze zbyt ciasnym kołnierzykiem koszuli lub ciasno zaciśniętej chustki lub krawata. Nagła utrata przytomności i napięcia mięśniowego w takich sytuacjach prowadzi do samoistnego uduszenia. Rzadziej ofiara, w przypadku utraty przytomności, po prostu pada twarzą w dół na twardy przedmiot umieszczony w poprzek szyi, który przestaje oddychać i uciska naczynia krwionośne oraz układ nerwowy szyi. Uduszenie charakteryzuje się szybko postępującymi zaburzeniami wymiany gazowej, takimi jak hipoksemia i hiperkapnia, krótkotrwały skurcz naczyń mózgowych, a następnie ich uporczywa ekspansja i gwałtowny wzrost ciśnienia żylnego. Wzrost ciśnienia żylnego w puli naczyń mózgowych prowadzi do głębokich zaburzeń krążenia mózgowego, rozlanych krwotoków w substancji mózgowej i rozwoju encefalopatii hipoksyjnej.

Proces umierania z powodu uduszenia można podzielić na cztery etapy, z których każdy trwa kilka sekund lub minut.

Etap I charakteryzuje się zachowaniem świadomości, głębokim i częstym oddychaniem z udziałem wszystkich mięśni pomocniczych, postępującą sinicą skóry, tachykardią, wzrostem ciśnienia tętniczego i żylnego.

W stadium II dochodzi do utraty przytomności, rozwijają się drgawki, dochodzi do mimowolnego wypróżniania i oddawania moczu, rzadko oddycha.

W stadium III następuje zatrzymanie oddechu trwające od kilku sekund do 1-2 minut (przerwa końcowa).

Asfiksja mechaniczna to naruszenie oddychania zewnętrznego spowodowane przyczynami mechanicznymi, prowadzące do trudności lub całkowitego zaprzestania dostarczania tlenu do organizmu i gromadzenia się w nim dwutlenku węgla.

W zależności od mechanizmu powstawania przeszkód rozróżnia się następujące typy.

1. Asfiksja z uduszenia, która występuje, gdy narządy oddechowe są uciskane na szyi.

2. Asfiksja uciskowa spowodowana uciskiem klatki piersiowej i brzucha.

3. Asfiksja obturacyjna (zassania), która występuje, gdy substancje stałe lub płynne dostają się do dróg oddechowych i blokują je.

4. Asfiksja w przestrzeni zamkniętej i półzamkniętej.

Niezależnie od mechanizmu powstawania przeszkody mechanicznej, wszystkie rodzaje uduszenia mechanicznego mają wspólne objawy stwierdzane podczas badania zwłok.

Okresy rozwoju asfiksji mechanicznej

I. Stan przedasfityczny – trwa do 1 minuty; we krwi gromadzi się dwutlenek węgla, zwiększają się ruchy oddechowe; jeśli przeszkoda nie zostanie usunięta, rozwija się następny okres.

II. Asfictic - warunkowo podzielony na kilka etapów, które mogą trwać od 1 do 3-5 minut:

1) etap duszności wdechowej – charakteryzujący się nasilonymi, następującymi po sobie ruchami wdechowymi, spowodowanymi nagromadzeniem dwutlenku węgla we krwi i pobudzeniem ośrodkowego układu nerwowego. W rezultacie płuca znacznie się rozszerzają i możliwe są pęknięcia tkanki płucnej. Jednocześnie zwiększa się do nich przepływ krwi (płuca są wypełnione krwią, powstają krwotoki). Co więcej, prawa komora i prawy przedsionek serca przepełnione są krwią, aw całym ciele rozwija się przekrwienie żylne. Objawy zewnętrzne - sinica skóry twarzy, osłabienie mięśni. Świadomość zostaje zachowana tylko na początku etapu;

2) etap duszności wydechowej - zwiększony wydech, zmniejszenie objętości klatki piersiowej, pobudzenie mięśni, co prowadzi do mimowolnego wypróżnienia, oddawania moczu, wytrysku, podwyższonego ciśnienia krwi i krwotoków. Przy aktywności ruchowej możliwe jest uszkodzenie otaczających obiektów;

3) krótkotrwałe ustanie oddychania - spadek ciśnienia tętniczego i żylnego, rozluźnienie mięśni;

4) etap końcowy - nieregularne ruchy oddechowe.

5) uporczywe ustanie oddychania.

W pewnych warunkach spotykanych w praktyce, zatrzymanie oddechu może wystąpić przed rozwojem któregokolwiek lub wszystkich poprzednich etapów asfiksji.

Te objawy są również nazywane oznakami szybkiej śmierci i zaburzeniami hemodynamicznymi. Występują przy wszelkiego rodzaju mechanicznej asfiksji.

Manifestacje podczas zewnętrznego oględzin zwłok:

1) sinica, sinica i obrzęk twarzy;

2) krwotoki wybroczynowe w twardówce, albuginea gałki ocznej i fałdzie spojówki, przechodzące od wewnętrznej powierzchni powieki do gałki ocznej;

3) krwotoki wybroczynowe w błonie śluzowej warg (powierzchnia warg zwrócona w stronę zębów), skórze twarzy i, rzadziej, skórze górnej połowy ciała;

4) intensywnie rozlane ciemnofioletowe plamy po zwłokach z licznymi krwotokami śródskórnymi (wybroczyny po zwłokach);

5) ślady defekacji, oddawania moczu i wytrysku.

Manifestacje podczas autopsji:

1) płynny stan krwi;

2) ciemny odcień krwi;

3) żylny nadmiar narządów wewnętrznych, zwłaszcza płuc;

4) przelew krwi w prawym przedsionku i prawej komorze serca;

5) plamy Tardieu, małe ogniskowe krwotoki pod opłucną trzewną i nasierdzie;

6) odciski żeber na powierzchni płuc z powodu obrzęku tych ostatnich.

uduszenie

W zależności od mechanizmu ucisku narządów szyi, uduszenie jest podzielone na kilka typów:

1) zwisanie wynikające z nierównomiernego ucisku szyi przez pętlę zaciśniętą pod ciężarem ciała poszkodowanego.

2) uduszenie pętlą, które występuje, gdy szyja jest równomiernie ściśnięta pętlą, częściej zaciskaną zewnętrzną ręką.

3) ucisk dłoni, który występuje, gdy narządy szyi są ściskane palcami lub między barkiem a przedramieniem.

Charakterystyka pętli

Pętla pozostawia ślad w postaci bruzdy uduszenia, którą wykrywa się podczas zewnętrznego oględzin zwłok. Umiejscowienie, rodzaj i nasilenie elementów bruzdy zależy od ułożenia pętelki na szyi, właściwości materiału oraz sposobu nałożenia pętelki.

W zależności od użytego materiału pętle dzielą się na miękkie, półsztywne i sztywne. Pod działaniem sztywnej pętli bruzda uduszenia jest wyraźna, głęboka; pod wpływem drucianej pętli możliwe są pęknięcia skóry i leżących pod nią tkanek. Pod działaniem miękkiej pętli bruzda uduszenia jest słabo wyrażona i po usunięciu pętli może nie zostać zauważona podczas badania zwłok w miejscu odkrycia. Po pewnym czasie staje się to zauważalne, ponieważ skóra oblężona przez pętlę wysycha przed nienaruszonymi sąsiednimi obszarami skóry. Jeśli ubrania, przedmioty, kończyny dostaną się między szyję a pętlę, rowek uduszenia będzie otwarty.

Według liczby obrotów - pojedyncze, podwójne, potrójne i wielokrotne. Podobnie dzielą się bruzdy uduszenia.

Pętlę można zamknąć, jeśli ze wszystkich stron styka się z powierzchnią szyi, a otworzyć, jeśli styka się z jednym, dwoma, trzema bokami szyi. W związku z tym bruzda uduszenia może być zamknięta lub otwarta.

W pętli wyróżnia się wolny koniec, węzeł i pierścień. Jeśli węzeł nie pozwala na zmianę wymiarów pierścienia, wówczas taką pętlę nazywa się stałą. W przeciwnym razie nazywa się to przesuwaniem (ruchem). Pozycja odpowiednio węzła i wolnego końca może być typowa (za, z tyłu głowy), boczna (w małżowinie usznej) i nietypowa (z przodu, pod brodą).

Podczas zawieszenia w pozycji pionowej nogi zwykle nie dotykają podpory. W przypadkach, gdy ciało dotyka podpory, zwisanie może nastąpić w pozycji pionowej ze zgiętymi nogami, siedzącej, półleżącej i leżącej, ponieważ nawet masa jednej głowy wystarcza, aby ucisnąć narządy szyi pętlą.

Podczas wieszania pojawiają się pewne cechy zmian w ciele. Na tle niewydolności oddechowej rozwija się zwiększone ciśnienie śródczaszkowe z powodu ustania odpływu krwi przez ściśnięte żyły szyjne. Chociaż tętnice szyjne są również ściśnięte, przepływ krwi do mózgu odbywa się przez tętnice kręgowe, które przechodzą przez wyrostki poprzeczne kręgów. Dlatego sinica, sinica twarzy są bardzo wyraźne.

Należy pamiętać, że uduszenie w tym przypadku może nie rozwinąć się w pełni z powodu odruchowego zatrzymania akcji serca, które występuje, gdy pętla podrażnia pętlę nerwu błędnego, krtaniowego górnego i językowo-gardłowego, a także pień współczulny.

Podczas zwisania rowek uduszenia ma ukośnie wznoszący się kierunek, znajdujący się nad chrząstką tarczycy. Bruzda nie jest zamknięta, jest najbardziej wyraźna w miejscu uderzenia środkowej części pierścienia pętelkowego i nie występuje w pozycji wolnego końca. W dolnej części brzucha, na kończynach dolnych, zwłaszcza na udach, tworzą się plamy trupie.

Podczas autopsji można zauważyć oznaki wskazujące na rozciąganie szyi podczas wieszania:

1) poprzeczne pęknięcia powłoki wewnętrznej tętnic szyjnych wspólnych (znak Amass);

2) krwotoki w zewnętrznej powłoce naczyń (objaw Martina) i wewnętrzne nogi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego. Obecność tych cech jest bezpośrednio zależna od sztywności pętli oraz od ostrości jej zaciśnięcia pod wpływem grawitacji ciała.

Powieszenie może być przyżyciowe lub pośmiertne. Znaki wskazujące żywotność zawieszenia obejmują:

1) sedymentacja i krwotoki śródskórne wzdłuż bruzdy uduszenia;

2) krwotoki w tkance podskórnej i mięśniach szyi w rzucie bruzdy uduszenia;

3) krwotoki w nogach mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz w okolicy rozdarć błony wewnętrznej tętnic szyjnych wspólnych;

4) reaktywne zmiany w obszarze krwotoków, zmiany właściwości barwiących skóry, naruszenie aktywności wielu enzymów i zmiany nekrobiotyczne we włóknach mięśniowych w paśmie uciskowym, wykryte metodami histologicznymi i histochemicznymi.

W przypadku uduszenia pętlą, jej typowym położeniem jest obszar szyi odpowiadający chrząstce tarczycy krtani lub nieco poniżej niej. Bruzda uduszenia będzie zlokalizowana poziomo (poprzecznie do osi szyi), jest zamknięta, równomiernie wyrażona na całym obwodzie. Na jego obszarze odpowiadającym węzłowi często występują liczne krwotoki śródskórne w postaci przecinających się pasm. Podobnie jak w przypadku zawieszania, w bruździe odnotowuje się znaki, które charakteryzują właściwości samej pętli: materiał, szerokość, liczba obrotów, relief.

Podczas autopsji często stwierdza się złamania kości gnykowej i chrząstki krtani, zwłaszcza chrząstki tarczycy, liczne krwotoki odpowiednio w tkankach miękkich szyi, rzut działania pętli.

Podobnie jak w przypadku wieszania, pętla podczas ściskania szyi może powodować poważne podrażnienie nerwów szyi, często powodując szybkie odruchowe zatrzymanie akcji serca.

Po uduszeniu rękami na szyi widoczne są małe zaokrąglone siniaki od działania palców, nie więcej niż 6-8. Siniaki znajdują się w niewielkiej odległości od siebie, ich położenie i symetria zależą od ułożenia palców przy ściskaniu szyi. Często na tle siniaków widoczne są łukowate otarcia przypominające paski od działania paznokci. Zmiany zewnętrzne mogą być łagodne lub nieobecne, jeśli między ramionami a szyją znajdowała się poduszka tkankowa.

Sekcja zwłok ujawnia masywne, głębokie krwotoki wokół naczyń i nerwów szyi i tchawicy. Często wykrywane są złamania kości gnykowej, chrząstki krtani i tchawicy.

Przy ściskaniu szyi między przedramieniem a barkiem zwykle nie dochodzi do urazów zewnętrznych szyi, natomiast w tkance podskórnej i mięśniach szyi powstają rozległe rozlane krwotoki, możliwe są złamania kości gnykowej i chrząstki krtani.

W niektórych przypadkach ofiara stawia opór, co powoduje, że atakujący wywiera nacisk na klatkę piersiową i brzuch. Może to prowadzić do powstawania licznych siniaków na klatce piersiowej i brzuchu, krwotoków w wątrobie i złamań żeber.

Asfiksja kompresyjna

Ta asfiksja występuje z ostrym uciskiem klatki piersiowej w kierunku przednio-tylnym. Silnej kompresji płuc towarzyszy ostre ograniczenie oddychania. Jednocześnie uciskana jest żyła główna górna, która odprowadza krew z głowy, szyi i kończyn górnych. Występuje gwałtowny wzrost ciśnienia i stagnacja krwi w żyłach głowy i szyi. W tym przypadku możliwe są pęknięcia naczyń włosowatych i drobnych żył skóry, co powoduje pojawienie się licznych krwotoków wybroczynowych. Twarz ofiary jest opuchnięta, skóra twarzy i górnej części klatki piersiowej fioletowa, ciemnofioletowa, w ciężkich przypadkach prawie czarna (maska wybroczynowa). Ubarwienie to ma stosunkowo wyraźną granicę w górnej części ciała. W miejscach, w których ubrania ściśle przylegają do szyi i okolic nadobojczykowych, pozostają paski normalnie zabarwionej skóry. Na skórze klatki piersiowej i brzucha widoczne są krwotoki przypominające paski w postaci wypukłości odzieży, a także drobinki materiału, które ściskały tułów.

Podczas otwierania zwłok w mięśniach głowy, szyi i tułowia można wykryć ogniskowe krwotoki, naczynia mózgu są bardzo obfite. Wraz z powolnym początkiem śmierci dochodzi do stagnacji natlenionej krwi w płucach, co może powodować ich jaskrawoczerwony kolor, w przeciwieństwie do innych rodzajów asfiksji. Wzrost ciśnienia powietrza w płucach prowadzi do licznych pęknięć tkanki płucnej i powstawania pęcherzyków powietrza pod opłucną płuc. Obserwuje się liczne złamania żeber, pęknięcia przepony, pęknięcia narządów wewnętrznych jamy brzusznej, zwłaszcza wątroby.

Obturacyjna (aspiracyjna) asfiksja

Istnieje kilka rodzajów asfiksji obturacyjnej.

Zamykaniu nosa i ust ręką z reguły towarzyszy powstawanie zadrapań na skórze wokół ich dziur, łukowatych i paskowatych otarć, okrągłych lub owalnych siniaków. W tym samym czasie na błonie śluzowej ust i dziąseł powstają krwotoki. Podczas zamykania otworów nosa i ust jakimikolwiek miękkimi przedmiotami powyższe uszkodzenia mogą nie powstać. Ale ponieważ ta asfiksja rozwija się zgodnie z klasycznym scenariuszem, to na etapie duszności wdechowej do jamy ustnej, krtani, tchawicy i oskrzeli mogą dostać się pojedyncze włókna tkanki, włosy wełny i inne cząstki zużytych miękkich przedmiotów. Dlatego w takich przypadkach duże znaczenie ma dokładność badania dróg oddechowych zmarłego.

Śmierć z powodu zamknięcia ust i nosa może nastąpić u pacjenta z padaczką, gdy podczas ataku znajduje się z twarzą ukrytą w poduszce; u niemowląt w wyniku zamknięcia otworów oddechowych przez gruczoł mleczny matki, która zasnęła podczas karmienia.

Zamknięcie światła dróg oddechowych ma swoje własne cechy, zależne od właściwości, wielkości i położenia ciała obcego. Najczęściej przedmioty stałe zamykają światło krtani, głośni. Po całkowitym zamknięciu światła ujawniają się oznaki typowego rozwoju asfiksji. Jeśli rozmiar obiektu jest mały, nie ma całkowitego zachodzenia na siebie światła dróg oddechowych. W tym przypadku rozwija się szybki obrzęk błony śluzowej krtani, który jest wtórną przyczyną zamknięcia dróg oddechowych. W niektórych przypadkach małe przedmioty drażniące błonę śluzową krtani i tchawicy mogą powodować obrzęk błony śluzowej, odruchowy skurcz głośni lub odruchowe zatrzymanie akcji serca. W tym drugim przypadku asfiksja nie ma czasu na pełny rozwój, co zostanie potwierdzone brakiem szeregu typowych objawów asfiksji. Tak więc wykrycie ciała obcego w drogach oddechowych jest wiodącym dowodem na przyczynę śmierci.

Półpłynne i płynne masy spożywcze zwykle szybko wnikają do najmniejszych oskrzeli i pęcherzyków płucnych. W tym przypadku podczas autopsji odnotowuje się wyboistą powierzchnię i obrzęk płuc. Na przekroju kolor płuc jest zróżnicowany, po naciśnięciu z małych oskrzeli uwalniana jest masa pokarmowa. Badanie mikroskopowe ujawnia skład mas żywności.

Aspiracja krwi jest możliwa przy urazach krtani, tchawicy, przełyku, ciężkich krwotokach z nosa, złamaniu podstawy czaszki.

Tonięcie to zmiana zachodząca w organizmie w wyniku dostania się pewnej ilości cieczy do dróg oddechowych i zamknięcia ich światła. Istnieją prawdziwe i duszące typy utonięcia.

Wszystkie oznaki utonięcia można podzielić na dwie grupy:

1) przyżyciowe oznaki utonięcia;

2) ślady obecności zwłok w wodzie.

Przy prawdziwym typie tonięcia na etapie duszności wdechowej z powodu zwiększonych oddechów, woda w dużych ilościach dostaje się do dróg oddechowych (jamna nosowa, usta, krtań, tchawica, oskrzela) i wypełnia płuca. W tym przypadku powstaje jasnoróżowa, drobno bąbelkowa piana. Jego odporność wynika z faktu, że przy wzmożonych wdechach i późniejszych wydechach miesza się woda, powietrze i śluz, wytwarzany przez narządy oddechowe w obecności cieczy jako ciała obcego. Piana wypełnia powyższe narządy oddechowe oraz wychodzi z otworów ust i nosa.

Wypełniając pęcherzyki płucne, woda przyczynia się do większego pęknięcia ich ścian wraz z naczyniami. Przenikaniu wody do krwi towarzyszy powstawanie jasnoczerwonych, rozmytych krwotoków o średnicy 4-5 mm pod opłucną pokrywającą płuca (plamy Rasskazova-Lukomsky'ego). Płuca są mocno powiększone i całkowicie pokrywają serce osierdziem. W niektórych miejscach są spuchnięte i widoczne są na nich odciski żeber.

Mieszanie wody z krwią prowadzi do gwałtownego wzrostu jej objętości (hiperwolemia krwi), przyspieszonego rozpadu (hemolizy) czerwonych krwinek i uwolnienia z nich dużej ilości potasu (hiperkaliemia), co powoduje arytmię i zatrzymanie akcji serca . Ruchy oddechowe mogą utrzymywać się przez pewien czas.

Rozrzedzenie krwi prowadzi do zmniejszenia stężenia składników krwi w lewym przedsionku i lewej komorze w porównaniu ze stężeniem składników krwi w prawym przedsionku i prawej komorze.

Badanie mikroskopowe w płynie pobranym z płuc ujawnia cząstki mułu, różne glony, jeśli utonięcie nastąpiło w naturalnym zbiorniku. Jednocześnie elementy planktonu okrzemkowego można wykryć we krwi, nerkach i szpiku kostnym. Przy tego rodzaju utonięciu w żołądku znajduje się niewielka ilość wody.

W utonięciu typu asfiksycznego mechanizm rozwoju zmian określa ostry skurcz głośni na mechaniczny wpływ wody na błonę śluzową krtani i tchawicy. Uporczywy skurcz głośni trwa prawie przez cały czas umierania. Niewielka ilość wody może dostać się dopiero pod koniec okresu asfiksji. Po zatrzymaniu oddechu serce może kurczyć się na 5-15 minut. Oględziny zewnętrzne zwłok wyraźnie ujawniają ogólne oznaki uduszenia, drobnopęcherzykową pianę wokół ujścia nosa i ust - w niewielkiej ilości lub nieobecną. Podczas autopsji stwierdza się obrzęk i suchość płuc. W żołądku i początkowych odcinkach jelita jest dużo wody. Plankton znajduje się tylko w płucach.

Oznaki przebywania ciała w wodzie to:

1) bladość skóry;

2) różowy odcień plam zwłok;

3) cząstki mułu, piasku itp. zawieszone w wodzie na powierzchni ciała i ubrania zwłok;

4) „gęsia skórka” i podniesione włosy welusowe;

5) zjawisko maceracji – obrzęk, zmarszczki, odrzucenie naskórka („rękawice śmierci”, „skóra praczki”, „gładka dłoń”).

Nasilenie maceracji zależy od temperatury wody i czasu spędzonego w niej przez zwłoki. W temperaturze 4 °C pierwsze efekty maceracji pojawiają się w 2. dobie, a odrzucanie naskórka zaczyna się po 30-60 dniach, w temperaturze 8-10 °C - w 1. dobie i po 15-20 dniach, odpowiednio w temperaturze 14-16°C - w ciągu pierwszych 8 godzin i po 5-10 dniach, w temperaturze 20-23°C - w ciągu 1 godziny i po 3-5 dniach. Po 10-20 dniach włosy zaczynają wypadać. Ciała unoszą się na powierzchni wody dzięki gazom powstającym podczas rozpadu. W ciepłej wodzie następuje to zwykle 2-3 dnia. W zimnej wodzie procesy gnicia ulegają spowolnieniu. Zwłoki mogą znajdować się pod wodą przez tygodnie i miesiące. Tkanki miękkie i narządy wewnętrzne w tych przypadkach są zmydlane. Pierwsze oznaki otyłości pojawiają się zwykle po 2-3 miesiącach.

Dzięki obecności powyższych znaków możemy mówić tylko o obecności zwłok w wodzie, a nie o utonięciu przyżyciowym.

Śmierć w wodzie może nastąpić z powodu różnych uszkodzeń mechanicznych. Jednak ślady przetrwania takich obrażeń są dobrze zachowane przez tydzień przebywania zwłok w wodzie. Dalszy pobyt ciała prowadzi do ich szybkiego osłabienia, co utrudnia ekspertowi wyciągnięcie kategorycznego wniosku. Częstą przyczyną śmierci jest naruszenie czynności sercowo-naczyniowych w wyniku kontaktu z zimną wodą na rozgrzanym ciele.

Po wyjęciu zwłok z wody można na nim znaleźć różne urazy, które powstają, gdy ciało uderza o dno lub jakiekolwiek przedmioty w zbiorniku.

Asfiksja w przestrzeniach zamkniętych i półzamkniętych

Ten rodzaj uduszenia mechanicznego rozwija się w przestrzeniach z całkowitym lub częściowym brakiem wentylacji, gdzie następuje stopniowe nagromadzenie dwutlenku węgla i spadek tlenu. Patogeneza tego stanu charakteryzuje się połączeniem hiperkapnii, hipoksji i hipoksemii. Aktywność biologiczna dwutlenku węgla jest wyższa niż tlenu. Zwiększenie stężenia dwutlenku węgla do 3-5% powoduje podrażnienie błon śluzowych dróg oddechowych i gwałtowny wzrost oddychania. Dalszy wzrost stężenia dwutlenku węgla do 8–10% prowadzi do rozwoju typowej asfiksji, bez rozwoju specyficznych zmian morfologicznych.

Termin „asfiksja” ma pochodzenie starożytnej Grecji. Scharakteryzowali stan, w którym ludzkie ciało przestało "flutać", "pulsować". Termin ten był używany do opisania zarówno braku fluktuacji oddechowych w klatce piersiowej, jak i braku częstości akcji serca i tętna.

Asfiksja jest objawem niektórych chorób sercowo-naczyniowych, onkologicznych, układu oddechowego, pojawia się w wyniku wypadków lub jest wywołana umyślnie.

Asfiksja w medycynie

We współczesnej medycynie, a także w medycynie sądowej, słowo „uduszenie” w najogólniejszym znaczeniu oznacza uduszenie, tj. stan całkowitego głodu tlenu, powodujący śmierć komórki.

Mówiąc o tym, czym jest asfiksja dróg oddechowych, w większości przypadków mają na myśli sytuacje, w których występuje mechaniczna przeszkoda na drodze ruchu powietrza. W sensie medycznym pojęcie to jest stosowane szerzej. Służy do opisu stanów głodu tlenowego wynikających z zaburzeń wymiany gazowej, paraliżu ośrodka oddechowego i innych przyczyn.

Różnica między asfiksją a niedotlenieniem

Przypomnijmy, że cząsteczki tlenu, dostając się do płuc, przenikają do krwi, przyłączają się do hemoglobiny w erytrocytach, a następnie są transportowane przez układ krążenia do wszystkich komórek. W ten sam sposób, ale w przeciwnym kierunku transportowany jest dwutlenek węgla. W ten sposób zachodzi proces oddychania każdej komórki i całego organizmu.
Na poziomie biochemicznym duszeniu towarzyszą dwa wielokierunkowe procesy:

niedotlenienie;
hiperkapnia.

Niedotlenienie odnosi się do jednoczesnego zmniejszenia liczby czerwonych krwinek przenoszących tlen.

Hiperkapnia to nagły wzrost liczby czerwonych krwinek, które przenoszą dwutlenek węgla.

Patogeneza asfiksji

Aby zrozumieć, czym jest asfiksja w medycynie, konieczne jest wyobrażenie sobie podstawowej roli oddychania w życiu żywego organizmu.

Im dłużej trwa zaburzenie oddychania, tym więcej dwutlenku węgla we krwi wzrasta, a poziom tlenu spada. Pomimo tego, że procesy metaboliczne charakteryzują się dużym stopniem bezwładności, najważniejsze narządy reagują na powstałą hipoksję/hiperkapnię niemal natychmiastowo.

Etapy asfiksji:

Etap niewydolności oddechowej - w ciągu 1 min.
Etap początku wygaśnięcia czynności oddechowej i serca - w ciągu 1 min.
Krótkotrwałe ustanie oddychania - w ciągu 1 min.
Etap końcowy - do 10 min.

Przy całkowitej asfiksji mechanicznej lub zatrzymaniu oddechu nieodwracalne zmiany w układzie nerwowym i mięśniu sercowym zaczynają się pojawiać już w pierwszym stadium asfiksji. W zależności od stanu zdrowia, wieku i innych czynników śmierć następuje po 3-5 minutach od początku uduszenia.

Rodzaje asfiksji

Klasyczne przypadki są związane ze stanami z asfiksją mechaniczną, tj. z tymi powstałymi w wyniku mechanicznej blokady oddychania. Dziś jednak termin ten jest używany w szerszym znaczeniu.

Kompresja

Powstaje ze ściskania szyi (rękami, liną itp.), klatki piersiowej (np. przy zablokowaniu). Druga nazwa tego gatunku to uduszenie. To zawsze jest ciężka asfiksja.

przemieszczenie

Powstaje w wyniku urazowego przemieszczenia szczęk, krtani, języka, podniebienia miękkiego, co utrudnia oddychanie.

Zwężony

Występuje ze zwężeniem (uciskiem) tchawicy przez guz, zapaleniem, obrzękiem.

Aspiracja (obturacyjna)

Niedrożność dróg oddechowych wynikająca z aspiracji, tj. od wdychania drobno rozproszonych struktur, wnikania płynnej zawartości (wymiociny, woda, krew itp.), a także cząstek jedzenia („zadławienia”).

Asfiksja noworodków

Szczególny rodzaj, objawiający się brakiem oddechu lub jego niepełnym i niewystarczającym charakterem. Jest częstą przyczyną śmierci noworodków.

odruch

Skurcz dróg oddechowych, w wyniku którego osoba nie może oddychać. Występuje w odpowiedzi na działanie chemikaliów, niskie/wysokie temperatury.

Amfiotropowy

Trudności w oddychaniu, występujące na tle dławicy piersiowej lub niewydolności serca. Tradycyjnie te stany nazywane są „dławicą piersiową”. Amphibiotropic oznacza „jak płaz” lub „jak ropucha”.

Asfiksja amfibotropowa występuje w odpowiedzi na przeciążenie serca, wzrost ciśnienia, w szczególności w tętnicy prowadzącej do płuc. Płuca zaczynają puchnąć, w związku z czym pogarsza się wymiana tlenu / dwutlenku węgla - osoba zaczyna odczuwać duszność.

Autoerotyczne (seksualne, erotyczne)

Wynika to z celowego ściskania szyi w momencie poprzedzającym orgazm. Sztucznie wywołany stan głodu tlenowego najprawdopodobniej prowadzi do dodatkowych wrażeń, ale często kończy się kalectwem lub śmiercią.

Inne rodzaje

Niemechaniczna asfiksja może objawiać się na tle patologii wewnętrznych, w wyniku zatrucia lekami. Możesz usłyszeć o takich gatunkach jak „zamartwica pierdząca”. Naturalnie gazy powstające w procesie trawienia pokarmu nie mogą prowadzić do uduszenia. Wręcz przeciwnie, od uduszenia zawsze powstaje takie napięcie całego ciała, w wyniku którego kał, gazy, mocz i nasienie są mimowolnie wydalane.

Klasyfikacja według przebiegu i stopnia powikłania czynności oddechowej

Wyróżnia się następujące formy asfiksji:

Ostry;
stopniowo kompensowane.

Postać ostra pojawia się nagle, rozwija się szybko z dobrze widocznymi objawami.

Stopniowa forma przewlekła jest zjawiskiem częstszym w praktyce medycznej. Wewnętrzna przyczyna, która pogarsza przepływ powietrza, może rozwijać się przez długi czas. Człowiek przyzwyczaja się do kompensacji słabego przewodnictwa w drogach oddechowych poprzez przyjmowanie określonej postawy, przechylanie głowy – czyli znajdowanie naturalnego sposobu na zwiększenie objętości wdychanego powietrza.

W zależności od stopnia powikłania czynności oddechowej asfiksja mechaniczna dzieli się na:

Częściowa blokada oddychania;
całkowita blokada oddychania.

Objawy

Atak uduszenia z częściową blokadą dostępu powietrza charakteryzuje się następującymi początkowymi objawami:

Głośny, ciężki oddech z gwizdkiem;
przyspieszenie i pogłębienie oddechu;
włączenie do procesu oddechowego wszystkich mięśni klatki piersiowej, pleców, brzucha.

Przy całkowitej asfiksji mechanicznej główne objawy początkowe to:

Niezdolność do oddychania;
"chwytanie" powietrza ustami;
konwulsyjne ruchy rąk i nóg.

W ciągu kilku minut do godzin lub dni następują kolejno następujące objawy:

Stan nadmiernego pobudzenia;
zaczerwienienie, obrzęk, napięcie twarzy;
skóra i błony śluzowe bledną, pojawia się niebieskawy lub szarawy odcień;
puls jest przyspieszony lub spowolniony;
nieregularny rytm serca;
drgawki;
utrata przytomności;
rozszerzone źrenice;
przestań oddychać;
zatrzymanie akcji serca i śmierć.

Jeśli uduszenie jest kompensowane, to często jego dodatkowymi objawami są:

Przyjęcie przez pacjenta określonej postawy, która pozwala mu jak najefektywniej oddychać;
szerokie otwarcie ust;
występ języka;
rozciąganie szyi.

Powoduje

Asfiksja może wynikać z szeregu zdarzeń:

Jak widać z powyższej listy, w większości przypadków asfiksja występuje niezależnie od woli osoby. Jednak osoba może zmniejszyć ryzyko uduszenia.

Zapobieganie asfiksji obejmuje:

Terminowe leczenie chorób;
jedzenie bez pośpiechu;
rozważne zachowanie w miejscach i sytuacjach o zwiększonym prawdopodobieństwie obrażeń.

Leczenie

Opieka medyczna w przypadku uduszenia sprowadza się do wyeliminowania czynnika uniemożliwiającego prawidłową wentylację płuc:

Usuwanie ciał obcych;
aspiracja płynów;
podwiązanie krwawiących naczyń;
chirurgiczna repozycja szczęk;
szycie tkanek miękkich języka podniebienia, gardła;
stworzenie sztucznego wyjścia z tchawicy do środowiska;
drenaż opłucnej płucnej przez nakłucie;
terapia chorób współistniejących i stanów prowadzących do wystąpienia uduszenia (leczenie trombolityczne, podawanie odtrutek itp.).

Efekty

Częstą konsekwencją asfiksji u dorosłych jest zapalenie płuc.

Przedłużający się głód tlenu może dać się odczuć w przyszłości. W okresie asfiksji komórki, przede wszystkim nerwowe, zaczynają obumierać. W młodym wieku ich funkcje są do pewnego stopnia kompensowane przez inne komórki. Jednak wraz ze zmianami związanymi z wiekiem, zmiany zwyrodnieniowe w układzie nerwowym będą pojawiać się w przyspieszonym tempie.

Konsekwencje asfiksji u noworodków zależą od czasu trwania głodu tlenowego. Ogólnie rzecz biorąc, ciało dziecka ma znaczne zdolności kompensacyjne. Dzięki terminowym środkom resuscytacyjnym nic nie zagraża zdrowiu dziecka.

Pierwsza pomoc w asfiksji:

Wniosek

Na poziomie gospodarstwa domowego uduszenie jest rozumiane jako uduszenie, tj. kompresja, najczęściej karku, w stylu opowieści detektywistycznych lub samobójczych.

Jednak w praktyce lekarskiej główną część przypadków stanowią następstwa urazów, przedawkowania leków, chorób zakaźnych i niezakaźnych, onkologii i alergii.

Asfiksja zawsze wiąże się z radykalną walką, często wymagającą interwencji chirurgicznej. Osobnym problemem jest asfiksja u noworodków, ale z powodzeniem rozwiązywana jest w nowoczesnych szpitalach położniczych. Konsekwencje asfiksji są często opóźnione w czasie i zależą od terminowości udzielenia pierwszej pomocy medycznej.

/ Fiodorow M.I. // Badanie sądowo-medyczne. - M., 1958 - nr 3. — S. 41-44.

W kwestii amnezji po uduszeniach uduszenia

opis bibliograficzny:
Na pytanie o amnezję po zamartwicy uduszenia / Fedorov M.I. // Badanie sądowo-medyczne. - M., 1958. - nr 3. — S. 41-44.

Kod HTML:
/ Fiodorow M.I. // Badanie sądowo-medyczne. - M., 1958. - nr 3. — S. 41-44.

kod do osadzenia na forum:
Na pytanie o amnezję po zamartwicy uduszenia / Fedorov M.I. // Badanie sądowo-medyczne. - M., 1958. - nr 3. — S. 41-44.

wiki:
/ Fiodorow M.I. // Badanie sądowo-medyczne. - M., 1958. - nr 3. — S. 41-44.

W praktyce klinicznej i kryminalistycznej czasami konieczne jest rozwiązanie szeregu zagadnień związanych z oceną stanu zdrowia i zeznaniami osób wyjętych z pętli i przywróconych do życia. Po raz pierwszy szczegółowe badanie zjawisk pouduszenia podjął wiedeński psychiatra J. Wagner, który zebrał w literaturze 17 przypadków i podsumował te obserwacje. Następnie pojawiły się doniesienia wielu innych autorów (I. A. Butakov, 1890; P. Möbius, 1893; Wagner, 1893; Seidel, 1894; E. F. Bellin, 1896; R. Wollenberg, 1898: Max Paul, 1899; Hess, 1903, itp.).

Zjawiska pouduszenia, w szczególności amnezja, Wagner tłumaczył zaburzeniami krążenia w ośrodkowym układzie nerwowym i jego niedokrwistością z powodu ucisku naczyń szyi. Nie zaprzeczając temu, Mobius twierdził jednak, że amnezja po próbach samobójczych ma często charakter histeryczny. Następnie prace autorów krajowych (A. S. Ygiatovsky, L. M. Orleansky, I. G. Stadnitsky) wykazały, że przy niepełnym ucisku tętnic szyjnych i braku ucisku tętnic kręgowych przepływ krwi do głowy jest zachowany w takim czy innym stopniu, oraz odpływ ze względu na łatwość kompresji żył zatrzymuje się. Prowadzi to do ostrego zastoju żylnego w jamie czaszki, znacznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego (z 4-8 mm przed uduszeniem do 100 mm lub więcej pod koniec 1 minuty), ucisku substancji mózgowej i niedokrwistości kory . Niedotlenienie rozwijające się na tym tle powoduje destrukcyjne zmiany w komórkach nerwowych, które wykryto podczas badań histologicznych (I. R. Petrov, G. Yakob i V. Pirkosh, T. S. Matveeva, M. I. Fedorov). Analizując zjawiska po uduszeniu, E. F. Bellin zwrócił uwagę, że obserwowana amnezja wsteczna pozbawia zeznania ofiary wiarygodności prawnej. Taka amnezja, według P. M. Vroblevsky'ego, może być nieobecna tylko w przypadku krótkiego pobytu w pętli (do 2 minut), gdy świadomość jest nadal zachowana; w długich okresach (do 10 minut) jest stale obserwowany. Opierając się na obrazie klinicznym okresu po zadzierzgnięciu, A.G. Iwanow-Smoleński podzielił proces ożywienia wisielca na pięć etapów: śpiączka oddechowa, sztywność mózgowa, zaciemnienie świadomości, następstwa amnezyjne i afektywne.

Nie mogąc rozwodzić się nad wszystkimi powyższymi etapami w jednym przesłaniu, rozważymy tutaj tylko niektóre aspekty stanu amnezyjnego.

Wcześniej uważano za mocno ustalone, że po resuscytacji osoby wydobyte z pętli mają wyraźną amnezję wsteczną, której w niektórych przypadkach towarzyszą konfabulacje, upośledzenie pamięci i inne zaburzenia. Jeśli tych zjawisk nie było, to zeznania takich osób traktowano z nieufnością, nie brano ich pod uwagę, a w przypadku natarczywych zeznań podważano sam fakt uduszenia. I tak np. w sprawie opisanej przez P. M. Vroblevsky'ego oskarżony został skazany na podstawie poszlak i oświadczenia autora jako biegłego sądowego o wątpliwości uduszenia, które opierało się na fakcie, że oskarżony „wyraźnie nie pamiętał tylko okoliczności, które towarzyszyły atakowi na niego, ale także fakt, że miał w kieszeni pieniądze.

Wraz z dokładniejszym badaniem tego zagadnienia, opartym na zweryfikowanych danych, zaczęły pojawiać się doniesienia o braku amnezji lub jej krótkim czasie trwania nawet w przypadkach wyraźnej asfiksji (Kovalev, L. B. Leitman). Podobne wskazania, ale bez odpowiedniej oceny, były wcześniejsze (Ju. Wagner).

Zajmując się badaniem zjawisk pouduszenia, przez kilka lat gromadziliśmy odpowiednie materiały w Kazaniu i Moskwie. Uwzględniliśmy: zeznania samych ofiar, zeznania świadków, dane organów śledczych, czas trwania uduszenia, płeć, wiek, stan zatrucia itp.

Wśród osób, które próbowały popełnić samobójstwo, przeważali mężczyźni. Niemal wszyscy mężczyźni byli pod wpływem alkoholu. Większość z nich była średnio pijana. Ustalenie zostało przeprowadzone przez nas na podstawie zeznań osób, które widziały ofiarę przed uduszeniem (chód, mowa i inne zewnętrzne oznaki zatrucia), a także zeznań samego pacjenta o czasie i ilości spożytego alkoholu .

Badania K.M. Leontieva i V.P. Nebolyubova wykazały, że alkohol, hamując ośrodkowy układ nerwowy, spowalnia proces asfiksji. Jednocześnie, jak pokazują obserwacje, zatruciu alkoholem może towarzyszyć amnezja wsteczna. Dlatego w przypadkach, gdy próba samobójcza następuje w stanie ciężkiego zatrucia alkoholem, praktycznie bardzo trudno jest zdecydować, czy amnezja jest spowodowana uduszeniem, czy zatruciem alkoholem.

Nasilenie zjawiska asfiksji i postasfiksji jest bezpośrednio zależne od czasu trwania uduszenia. W przypadkach o czasie trwania „progu”, gdy w komórkach ośrodkowego układu nerwowego zaszły już nieodwracalne zmiany, próby ożywienia osób usuniętych z pętli z oznakami życia kończą się niepowodzeniem.

Obserwowani pacjenci, którzy byli w stanie nieprzytomności, żyli od 1 1/2 do 17 dni.

Dlatego określenie czasu trwania uduszenia ma ogromne znaczenie zarówno przy podejmowaniu decyzji o możliwości wyzdrowienia, jak i rokowaniu. Ponadto znając prawidłowości i nasilenie zjawisk pouduszenia w zależności od czasu trwania uduszenia, można retrospektywnie ocenić czas trwania przemocy na podstawie obrazu klinicznego, co ma duże znaczenie kliniczne i sądowe. Niestety dokładne określenie czasu trwania uduszenia ze względu na specyfikę jego wykonania jest zadaniem niezwykle trudnym, dlatego nasze dane w niektórych przypadkach są przybliżone. Zostały one uzyskane na podstawie zeznań krewnych lub znajomych osoby usiłującej popełnić samobójstwo, osób postronnych, funkcjonariuszy policji itp.

W grupie pacjentów z ciężką amnezją czas trwania uduszenia wynosił od 1 do 7 minut. Wielu pacjentów miało konfabulacje, w większości przypadków z ciężką amnezją. W niektórych przypadkach zaobserwowano zaburzenia neuropsychiatryczne, wyrażające się głównie zaburzeniami pamięci dotyczącymi wydarzeń obecnych i przeszłych. Niektórzy z obserwowanych byli chorzy psychicznie (padaczka, schizofrenia).

Brak amnezji po uduszeniu odnotowano w około połowie przypadków.

Porównując interesujące nas zjawiska u osób z ciężką amnezją (Grupa 1) oraz u osób bez amnezji (Grupa 2) zwróciliśmy uwagę na następujące cechy: w II grupie odsetek kobiet był 2 razy więcej niż w 1. Ponadto ma znacznie mniejszy odsetek przypadków prób samobójczych w stanie nietrzeźwości, a liczba przypadków ostrego zatrucia jest nieznaczna. Natomiast w grupie pacjentów z ciężką amnezją obecność zatrucia była bardzo częsta, aw prawie połowie przypadków zatrucie było wyraźne.

Przy czasie trwania uduszenia wynoszącym od 3-4 do 5-7 minut, w okresie pouduszenia odnotowuje się okres utraty przytomności, trwający wiele godzin, a czasem i dni. Jednak nawet u pacjentów w bardzo ciężkim stanie obecność amnezji nie jest obowiązkowa.

Poniższe przykłady stanowią wyraźną ilustrację tego przepisu.

Pan S, lat 27, podjął próbę samobójczą pod wpływem alkoholu. Kiedy wstąpił do Instytutu Sklifosowskiego, jego stan był bardzo trudny. Skóra twarzy ma sinicę. Oddychanie było głębokie bulgotanie, obserwowano duszność (częstość oddechów do 28 na minutę). Puls o słabym wypełnieniu i napięciu, rytmiczny, 88 uderzeń na minutę. Ciśnienie krwi 80/60 mm. Dźwięki serca są stłumione. W płucach jest wiele głośnych rzężenia. Na szyi znajduje się bruzda uduszenia.

Po serii zabiegów: upuszczaniu krwi (300 ml), inhalacji tlenu, wprowadzeniu środków poprawiających czynność serca stan pacjenta poprawił się. Po 6-7 godzinach odzyskał przytomność. Był w klinice przez 2 dni. Dobrze pamiętał, co się stało i znał przyczynę popełnionego czynu (kłopoty rodzinne).

Gr-ka N., lat 40, w 7 miesiącu ciąży, została przywieziona do Instytutu Sklifosowskiego po usunięciu z pętli w wyjątkowo ciężkim stanie. Oddychanie jest świszczącym oddechem, pojawiają się drgawki kloniczne całego ciała. Puls jest rytmiczny, zadowalające wypełnienie, 78 uderzeń na minutę. Dźwięki serca są stłumione. W płucach jest wiele rzęsek. Źrenice są szerokie, nie reagują na światło.

Świadomość została przywrócona po 9-10 godzinach. Po 3 dniach świadomość jest jasna, krytyczna. Nie odnotowano amnezji wstecznej: pacjentka dobrze pamiętała swoje doświadczenia przed powieszeniem, a także zachowanie.

Takie przykłady nie są odosobnione.

Zgodnie z naszymi obserwacjami (3 przypadki), amnezja nie występuje u osób poddawanych uduszeniu pętlą lub rękoma. Dobrym przykładem jest następujący przypadek.

17-letnia dziewczynka, będąca ofiarą gwałtu, została uduszona rękami. Kiedy odzyskała przytomność, nikogo nie było w pobliżu. W domu opowiadając o tym, co się stało, szczegółowo opisała obraz incydentu oraz opisała wygląd mężczyzny, który ją zaatakował. W trakcie badania kilka godzin po zdarzeniu stwierdzono wyraźne objawy uduszenia: obfite wybroczyny w spojówce powiek i białku gałek ocznych, siniaki na przedniej powierzchni szyi.

Badając osoby, które przeszły asfiksję uduszenia, lekarze zwracają niewystarczającą uwagę na zespół amnestyczny. Pod wpływem powszechnego przekonania, że takie osoby mają amnezję wsteczną, lekarze często nie zagłębiają się w istotę tego problemu; Nie bez znaczenia jest też niechęć części pacjentów do „otwarcia się” na lekarza oraz krótki czas trwania nadzoru lekarskiego. Stąd przypadki, kiedy przekaz pacjenta o uduszeniach i sytuacji bezpośrednio go poprzedzającej jest odbierany z nieufnością, a nawet uważany za konfabulatywny, a historie bliskich i zainteresowanych osób są nieuzasadnioną preferencją.

Przykładem tego jest następujący przypadek.

Pan I., 39 lat, po próbie popełnienia samobójstwa przez powieszenie, został zabrany do Instytutu Sklifosowskiego w śpiączce. W ciągu 2 dni był całkowicie oszołomiony. Całkowite odzyskanie aktywności umysłowej nastąpiło po 8 dniach. Po 4 dniach po raz pierwszy zgłosił sytuację poprzedzającą próbę samobójczą i jej realizację. Następnie pacjent tylko szczegółowo opisał swoje zeznanie. Jego żona, której zachowanie było przyczyną czynu pacjentki, złożyła przeciwne zeznania, oczerniła męża i całkowicie się broniła. Doprowadziło to do tego, że historia pacjenta bez żadnego powodu była postrzegana jako konfabulacyjna. Prawda wyszła na jaw dopiero przed wypisaniem pacjenta z kliniki, kiedy organy śledcze potwierdziły słuszność jego zeznań. Jego żona, jak się okazało, celowo przeinaczyła wszystkie fakty.

Nasze dane na temat amnezji pochodzą głównie z informacji z historii przypadków, które nie zawsze mogą być wystarczająco obiektywne z powodów wskazanych powyżej. Dlatego uważamy za celowe dla ostatecznego rozwiązania problemu poddanie pacjentów ponownej dokładnej ocenie.

Wyniki

Obecność amnezji u osób wskrzeszonych po uduszeniach nie jest obowiązkowym objawem wcześniejszego uduszenia. Wręcz przeciwnie, zgodnie z naszymi obserwacjami jego brak stwierdza się w około połowie przypadków.
Występowanie amnezji jest bezpośrednio zależne od czasu trwania uduszenia. Przy czasie trwania uduszenia do 3–3 1/2 minuty prawie 4/5 pacjentów nie ma amnezji, podczas gdy reszta ma ją bardzo wątpliwą i nie jest uzasadniona ani danymi klinicznymi, ani morfologicznymi. Brak amnezji po uduszeniu,
trwający 5-6 minut, daje podstawę do rewizji rozpowszechnionej opinii, że amnezja jest stałym towarzyszem uduszenia.
W przypadku prób samobójczych podejmowanych w stanie ciężkiego zatrucia alkoholem, amnezja wsteczna najwyraźniej wynika głównie nie z uduszenia, ale z zatrucia alkoholem.

Ciała obce w drogi oddechowe prowadzić do wyraźnych zaburzeń czynnościowych i morfologicznych w ciele, aż do ciężkiej asfiksji, zagrażającej życiu w przypadku opóźnienia w udzielaniu pomocy.
Większość aspirowanych obiektów (65%) dociera do oskrzeli różnego kalibru. Znaczna ich część znajduje się w tchawicy (do 22%) lub krtani (13%). Stosunek ten wynika z możliwości i stanu fizjologicznych mechanizmów obronnych motoryczno-regulacyjnych, cech budowy anatomicznej drogi oddechowe, a także same właściwości i parametry metryczne ciała obce.
Przyczyna większości przypadków aspiracji ciała obce jest najczęściej mimowolny, rzadziej związany z bolesnymi procesami, niedopasowaniem naturalnej funkcji nagłośni, która synchronicznie z oddychaniem zakrywa i otwiera wejście do krtani. Najczęściej dzieje się to w momencie wzięcia krótkiego, głębokiego oddechu podczas rozmowy, pospiesznego posiłku, nagłego śmiechu, płaczu lub przerażenia. Raz ciało obce omija głośnię, następuje odruchowe ciasne zamykanie fałdów głosowych, a skurcz mięśni głosowych nie pozwala się jej pozbyć nawet przy silnym kaszlu.
Warunki zwiększające ryzyko aspiracji ciała obce w postaci różnej wielkości i konsystencji części pokarmowych, obejmują brak zębów, stosowanie niewygodnych protez, różne wady anatomicznych formacji jamy ustnej. Warunek aspiracji staje się bardzo realny zagraniczny ciała z zaburzeniami neurologicznymi, któremu towarzyszy spadek odruchów ochronnych z jamy ustnej, gardła i krtani, zaburzenia połykania (porażenie opuszkowe, miastenia, uszkodzenie mózgu, udar). W podobnej sytuacji są osoby w stanie ciężkiego odurzenia.
Powód wprowadzenia ciał obcych do Drogi lotnicze mogą stać się manipulacjami medycznymi w jamie ustnej, w tym. wykonywane w znieczuleniu miejscowym przewodowym. Wyrwane zęby, usunięte korony, fragmenty odlewu gipsowego wykonanego do późniejszej protetyki wprowadzane są do krtani i tchawicy strumieniem wdychanego powietrza. W podobnych sytuacjach znane są przypadki aspiracji części narzędzi dentystycznych używanych przez lekarza: frezy, ściągacze, złamane haki.
Niektóre organizmy żywe mogą okazać się osobliwymi ciałami obcymi: − glisty, pijawki i tym podobne, przypadkowo złapane w gardło i samodzielnie wnikające do górnych partii ciała podczas snu drogi oddechowe.

Patogeneza

W pierwszym okresie choroby do zaburzeń zagrażających życiu dochodzi, gdy przeszkodą w oddychaniu jest duże ciało obce tkwiące głęboko w jamie ustnej, blokujące wejście do krtani, utknięte między kurczowymi fałdami głosowymi. Wtedy znaczna trudność lub całkowite ustanie oddychania zewnętrznego prowadzi do rozwoju stanu przeduduszenia. Towarzyszy temu pojawienie się osobliwych reakcji kompensacyjno-adaptacyjnych. Niektóre z nich wynikają z faktu, że obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu pobudza chemoreceptory, zwiększając wymianę gazową w płucach, zwężając naczynia krwionośne kończyn dolnych i w pewnym stopniu narządy jamy brzusznej, utrzymując w ten sposób dopływ krwi do mózg i serce.

Postępująca akumulacja dwutlenku węgla w ciele osoby dotkniętej chorobą prowadzi najpierw do podrażnienia i pobudzenia ośrodka oddechowego rdzenia przedłużonego, a następnie do zmniejszenia jego pobudliwości, aż do całkowitego paraliżu. Następnie nadmiar dwutlenku węgla powoduje podrażnienie i pobudzenie ośrodka oddechowego rdzenia kręgowego, a następnie jego wyczerpanie i porażenie. Dekompensacja reakcji adaptacyjnych kończy się pojawieniem się asfiksji.

Podczas asfiksji wyróżnia się pięć okresów, które charakteryzują wiodące objawy patogenezy tego stanu: 1) duszność wdechowa; 2) duszność wydechowa; 3) krótkotrwałe ustanie oddychania; 4) oddychanie końcowe; 5) uporczywe ustanie oddychania. Czas trwania każdego okresu nie przekracza 3-5 minut, czyli rezerwa czasu na wyeliminowanie tego zagrażającego życiu stanu jest ograniczona do 8-10 minut.

Metody usuwania ciał obcych z dróg oddechowych

Opieka w nagłych wypadkach i inne środki terapeutyczne w każdym z okresów rozwoju choroby zależą od nasilenia klinicznych objawów aspiracji ciał obcych. W ostrym okresie, głównie z powodu nasilających się zaburzeń oddychania i wymiany gazowej, aż do uduszenia, pomoc udzielana jest w trybie pilnym. Jego podstawowym i głównym zadaniem jest usunięcie niedrożności i przywrócenie drożności dróg oddechowych. W sytuacjach awaryjnych, często przy braku jakichkolwiek narzędzi medycznych, stosują techniki, które zachęcają do wydalania ciał obcych z kaszlem. Należą do nich skierowane ciosy w plecy i pchnięcia rękami.
Uderz w plecy» Jedną ręką chwytając ofiarę pod brzuch, drugą przechyl jego tułów tak nisko, jak to możliwe, i wydychając gwałtownie powietrze, uderz w pół zgiętą dłonią drugiej ręki o jego plecy naprzeciw klatki piersiowej.

Szybko i w przystępnej formie wyjaśnij mu o konieczności ich milczenia, ponieważ wszystkie jego próby powiedzenia czegoś spowodują, że zacznie gwałtownie wdychać powietrze, co prowadzi do ruchu obcego przedmiotu przez krtań do oskrzeli i płuc.

Metoda Heimlicha

Podchodząc do ofiary od tyłu i obejmując ręce wokół talii, wyczuj obszar brzucha tuż poniżej wyrostka mieczykowatego. Jeśli nie wiesz, gdzie przebiega proces wyrostka mieczykowatego, po prostu zaznacz obszar pośrodku między pępkiem a klatką piersiową. Po umieszczeniu pięści jednej ręki w tym miejscu należy mocno chwycić ją dłonią drugiej ręki. Możesz również chwycić się za ręce w zamku lub wziąć jedną rękę na nadgarstek drugiej.

Po wydaniu ofierze polecenia wykonania gwałtownego wydechu, podczas wydechu przyciśnij klatkę piersiową do jego pleców i wykonaj kilka ostrych pchnięć rękami w kierunku siebie i lekko w górę. Wykonaj 4-5 takich szybko powtarzających się ruchów. Metody te stosuje się sekwencyjnie, jeśli jedna z nich nie doprowadziła do sukcesu, ale takie próby nie są przedłużane o więcej niż 1-2 minuty.

W przypadku stwierdzenia ciała obcego w krtani, pomiędzy fałdami głosowymi, podczas wykonywania wewnętrznego badania palcowego przez jamę ustną należy niezwłocznie podjąć kroki w celu jego usunięcia. Aby to zrobić, chwytają za język i wyciągają go, a drugim palcem, podążając wzdłuż wewnętrznej powierzchni policzka, docierają do gardła i krtani. Utknięte tu ciało obce zostaje przemieszczone, wchodząc do jamy ustnej. Jeśli to się nie powiedzie, zostaje wepchnięty do tchawicy (szerszej części dróg oddechowych), zapewniając w ten sposób możliwość przepuszczenia powietrza i rezerwę czasu na pełniejszą pomoc.
Jeśli masz pod ręką narzędzie (pęseta, zacisk chirurgiczny), bardziej celowe jest użycie go do usunięcia dużego ciała obcego znajdującego się w krtani. Instrument jest wprowadzany i chwytany przez aspirowany przedmiot, kontrolując te działania palcem.
Niepowodzenie podjętych działań w ciągu 2-4 minut. od momentu zdarzenia oraz nasilenie się zjawiska asfiksji są wskazaniami do pilnej tracheotomii lub konikotomii. Obie interwencje wykonywane są nie w celu usunięcia zassanego obiektu, ale w celu zapewnienia dostępu powietrza do płuc i złagodzenia stanu ofiar. Umożliwia to ich transport do wyspecjalizowanej placówki medycznej. Ostra hipoksja z utratą przytomności, obniżenie progu wrażliwości na ból uzasadnia wykonywanie takich operacji bez spędzania czasu na znieczuleniu, często z użyciem środków improwizowanych.
We wszystkich przypadkach, gdy po przywróceniu drożności dróg oddechowych nie ma oddychania spontanicznego, wykonuje się sztuczną wentylację płuc, aw przypadku osłabienia lub zatrzymania akcji serca - masaż serca zamkniętego, zestaw środków resuscytacyjnych.
Jeśli w ostrym okresie choroby aspiracja ciała obcego nie doprowadziła do katastrofalnych zaburzeń oddychania i wymiany gazowej, a jedynie je utrudniła, wówczas możliwe staje się natychmiastowe przetransportowanie ofiar do wyspecjalizowanej placówki medycznej, w której jest wszystko niezbędne do udzielenia pełnej pomocy. Podobnie działają w podostrym okresie rozwoju choroby, tj. kilka godzin lub nawet dni po incydencie. W wyspecjalizowanych placówkach do usuwania aspirowanych obiektów stosuje się metody laryngo-, tracheo- lub bronchoskopii.
Wraz z pojawieniem się i udoskonaleniem różnych modeli endoskopów możliwości usuwania zassanych ciał obcych znacznie się poszerzyły. W zestawie nowoczesnych endoskopów znajdują się specjalne ekstraktory do ekstrakcji ciał obcych: podwójne i potrójne widły, elastyczne pętle, składane pułapki koszowe. Z ich pomocą można usunąć ciała obce o różnych rozmiarach i konfiguracjach z tchawicy, oskrzeli głównych, płatowych i mniejszych. Należy pamiętać, że nawet po udanym endoskopowym usunięciu ciała obcego istnieje możliwość, że w świetle dróg oddechowych nadal znajduje się jego niewielki fragment lub drugie, wcześniej niezauważone ciało obce. To determinuje możliwość dalszego monitorowania takich pacjentów. Przepisuje się im przebieg inhalacji, leczenie przeciwzapalne, a po 5-7 dniach wykonują kontrolną fibrobronchoskopię. Dopiero po tym, z pełnym przekonaniem o braku ciała obcego, leczenie można uznać za zakończone.

Pomoc w aspiracji ciała obcego u dzieci

Kiedy ciało obce dostanie się do oskrzeli lub mniejszych dróg oddechowych, dzieci po raz pierwszy odczuwają kaszel, osłabienie dźwięków oddechowych i świszczący oddech. Tę klasyczną triadę obserwuje się tylko u 33% dzieci, które zaaspirowały ciało obce. Im dłużej ciała obce pozostają na miejscu, tym bardziej prawdopodobne jest występowanie triady objawów, ale nawet przy znacznie późnej diagnozie rozwija się ona u 50% dzieci.

Aspiracja ciała obcego u dzieci jest powszechna, obiekty są różnorodne, ale przeważają wśród nich produkty spożywcze: orzechy (orzeszki ziemne), jabłka, marchewki, nasiona, popcorn.

U dzieci, które wdychały ciało obce, występują objawy ciężkiego zwężenia górnych dróg oddechowych: napady uduszenia z przedłużonym oddechem, z okresowym silnym kaszlem i sinicą twarzy aż do uduszenia piorunowego, osłabienie szmerów oddechowych, stridor, świszczący oddech, uczucie ciała obcego, świszczący oddech. W obecności ruchomego ciała w tchawicy, podczas krzyku i kaszlu czasami można usłyszeć trzask.

Jak można podejrzewać obecność ciała obcego w drogach oddechowych? Prawie wszystkie przypadki aspiracji ciała obcego potwierdzone bronchoskopowo mają w przeszłości epizod uduszenia. Jeśli u dziecka nagle pojawią się objawy ze strony układu oddechowego lub świszczący oddech, należy zadać pytanie dotyczące ostatnich epizodów zadławienia (szczególnie podczas stosowania orzechów, marchewki, popcornu), co pozwala stwierdzić, czy doszło do aspiracji ciała obcego.

Jedyną decydującą metodą diagnozowania ciała obcego w drogach oddechowych jest bronchoskopia. W rzadkich (mniej niż 15%) przypadkach diagnozę stawia się za pomocą zwykłego radiografii.

Intensywna opieka

Jeśli dziecko jest nieprzytomne i nie oddycha, spróbuj oczyścić drogi oddechowe;

Jeśli dziecko jest przytomne, uspokój je i przekonaj, aby nie powstrzymywało kaszlu;

Zadzwoń do zespołu ratunkowego tak szybko, jak to możliwe.

Pomoc przy aspiracji ciała obcego u dzieci poniżej 1 roku życia:

1. Ciała obcego można czasem usunąć odwracając dziecko do góry nogami, trzymając je za nogi i potrząsając w powietrzu. Technika ta może być skuteczna przy zasysaniu małych, okrągłych, gładkich lub raczej ciężkich przedmiotów: kulek, guzików, ziaren kukurydzy itp.

2. Połóż dziecko na brzuchu na przedramieniu lewej ręki lub wyprostowanej nodze osoby dorosłej twarzą w dół (przedramię opuszczone o 60 °, podpierając podbródek i plecy). Nakładaj krawędzią dłoni prawej ręki do 5 pociągnięć między łopatkami. Sprawdź, czy w jamie ustnej nie ma ciał obcych i usuń je.

3. Jeśli nie ma wyników, obróć dziecko do pozycji leżącej (głową w dół), kładąc dziecko na rękach lub kolanach. Wykonaj 5 pchnięć klatki piersiowej na poziomie dolnej jednej trzeciej mostka, jeden palec poniżej sutków. Nie naciskaj na brzuch! Jeśli widoczne jest ciało obce, jest ono usuwane.

4. Jeżeli przeszkoda ciałem obcym nie zostanie usunięta, należy ponownie spróbować udrożnić drogi oddechowe (podnosząc brodę i cofnąć głowę dziecka) i wykonać wentylację mechaniczną. Jeśli środki nie powiodą się, powtarzaj przyjęcia do przybycia zespołu pogotowia ratunkowego.

Pierwsza pomoc dla dzieci powyżej 1. roku życia:

1. Wykonaj manewr Heimlicha: będąc za siedzącym lub stojącym dzieckiem, owiń ramiona wokół jego talii, uciskaj jego brzuch (wzdłuż linii środkowej brzucha między pępkiem a wyrostkiem mieczykowatym) i wykonaj ostre pchnięcie do 5 razy w odstępie 3 sekund. Jeśli pacjent jest nieprzytomny i leży na boku, lekarz kładzie dłoń lewej ręki na okolicy nadbrzusza i pięścią prawej ręki zadaje krótkie, powtarzające się uderzenia (5-8 razy) pod kątem 45° w kierunku membrana. Podczas wykonywania tej techniki możliwe są powikłania: perforacja lub pęknięcie narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, niedomykalność treści żołądkowej.

2. Zbadaj jamę ustną, a jeśli widoczne jest ciało obce, usuń je.

3. Jeśli nie ma efektu, powtórz techniki do przybycia karetki. Ze względu na ryzyko zaostrzenia niedrożności, ślepe cyfrowe usuwanie ciała obcego u dzieci jest przeciwwskazane!

W przypadku nieznalezienia ciała obcego: decyzja o wykonaniu tracheotomii lub intubacji tchawicy, pilna hospitalizacja na oddziale otorynolaryngologicznym lub chirurgicznym. Aspiracja ciała obcego do oskrzeli - pilna hospitalizacja do bronchoskopii w celu usunięcia ciała obcego. Podczas transportu pacjenta uspokój się, postaw na podwyższoną pozycję, przeprowadź tlenoterapię.

uduszenie

Uduszenie (uduszenie, powieszenie)- zagrażające życiu uszkodzenia wynikające z najostrzejszych obturacyjnych zaburzeń oddechowych na poziomie górnych dróg oddechowych w połączeniu z bezpośrednim mechanicznym uciskiem naczyń krwionośnych i formacji nerwowych szyi pod działaniem pętli. W związku z tym na szyi powstaje rowek uduszenia lub opaska uciskowa. Rzadziej do uduszenia dochodzi, gdy powietrze jest na siłę zatrzymywane przez usta i nos ofiary.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Nagła utrata przytomności i napięcia mięśniowego w takich sytuacjach prowadzi do samoistnego uduszenia. Rzadziej ofiara, w przypadku utraty przytomności, po prostu pada twarzą w dół na twardy przedmiot umieszczony w poprzek szyi, który przestaje oddychać i uciska naczynia krwionośne oraz układ nerwowy szyi.

Uduszenie charakteryzuje się szybko postępującymi zaburzeniami wymiany gazowej, takimi jak hipoksemia i hiperkapnia, krótkotrwały skurcz naczyń mózgowych, a następnie ich uporczywa ekspansja i gwałtowny wzrost ciśnienia żylnego. Wzrost ciśnienia żylnego w puli naczyń mózgowych prowadzi do głębokich zaburzeń krążenia mózgowego, rozlanych krwotoków w substancji mózgowej i rozwoju encefalopatii hipoksyjnej.

Proces umierania z powodu uduszenia można podzielić na cztery etapy, z których każdy trwa kilka sekund lub minut:

W stadium II dochodzi do utraty przytomności, rozwijają się drgawki, dochodzi do mimowolnego wypróżniania i oddawania moczu, rzadko oddycha.

W stadium III następuje zatrzymanie oddechu trwające od kilku sekund do 1-2 minut (przerwa końcowa).

W stadium IV oddychanie atonalne przechodzi w całkowite zatrzymanie i następuje śmierć.

Uduszenie trwające dłużej niż 7-8 minut jest absolutnie śmiertelne.

Przebieg okresu po asfiksji zależy nie tylko od czasu trwania ucisku szyi, ale także od położenia rowka uduszenia, właściwości mechanicznych materiału pętelkowego, szerokości opaski uciskowej i związanego z tym uszkodzenia szyi organy.

Istnieje opinia, że okres rekonwalescencji po asfiksji jest trudniejszy, jeśli bruzda uduszenia zamyka się na karku, a mniej na przedniej i bocznych powierzchniach.

Gdy rowek uduszenia znajduje się powyżej krtani, bardzo szybko rozwija się proces umierania na skutek odruchowego zatrzymania oddechu i zapaści sercowo-naczyniowej w wyniku bezpośredniego ucisku przez pętlę zatok szyjnych. Następnie, z powodu upośledzonego odpływu żylnego z mózgu i rozwoju niedotlenienia niedotlenienia, dodaje się ciężkie nadciśnienie śródczaszkowe i niedotlenienie tkanki mózgowej.

Jeśli rowek uduszenia znajduje się poniżej krtani, wówczas zdolność do świadomych działań utrzymuje się przez pewien czas, ponieważ nie ma szybkich zaburzeń funkcji życiowych, jednak zażywanie alkoholu, środków nasennych i innych leków przed powieszeniem eliminuje możliwość samoratowania .

OBRAZ KLINICZNY

Obraz kliniczny okresu rekonwalescencji po zamartwicy uduszenia charakteryzuje się brakiem przytomności, ostrym pobudzeniem motorycznym i napięciem całych mięśni poprzecznie prążkowanych. Czasami rozwijają się prawie ciągłe drgawki. Skóra twarzy ma sinicę, w twardówce i spojówce pojawiają się krwotoki wybroczynowe. Oddychanie jest szybkie, arytmiczne. Od strony układu sercowo-naczyniowego możliwe są 2 warianty naruszeń:

Nadciśnienie tętnicze (200 mm Hg i więcej) + tachykardia (160..180 bpm) + arytmia;

Niedociśnienie tętnicze + bradykardia - co jest niekorzystnym objawem diagnostycznym (śmiertelność jest 3 razy większa).

Na EKG - przedłużone zmiany po niedotlenieniu mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego.

Zapotrzebowanie na tlen u takich pacjentów jest zwiększone, charakterystyczna jest znaczna nadkrzepliwość.

Kolejność udzielania pomocy w nagłych wypadkach na miejscu zdarzenia i podczas transportu do szpitala:

RKO należy zawsze rozpoczynać, jeśli nie ma oznak śmierci biologicznej.

Uwolnienie szyi ofiary z pętli kompresyjnej. Podczas wieszania przeciąć pętlę nad węzłem, podtrzymując wisielca,

Jeśli jednocześnie występują co najmniej minimalne oznaki aktywności życiowej, to po kompleksie środków resuscytacyjnych i intensywnej terapii z reguły następuje powrót do zdrowia.

Zapewnienie drożności dróg oddechowych;

W przypadku braku przytomności oddychanie, krążenie krwi - pełna resuscytacja krążeniowo-oddechowa;

Nakłucie żyły;

Z technicznymi trudnościami intubacji tchawicy - konikotomia lub tracheostomia;

Z zarzucaniem treści żołądkowej - technika Sellicka (ucisk na chrząstkę pierścieniowatą) i odsysanie próżniowe;

Z aspiracją - pilna intubacja;

IVL w trybie umiarkowanej hiperwentylacji z 60-70% zawartością tlenu w mieszaninie wziewnej;

Wodorowęglan sodu 4% roztwór 200 ml IV;

Z zachowaną zadowalającą czynnością serca i drgawkami - hydroksymaślan sodu 20% roztwór - 10-20 ml;

Benzodiazepiny (diazepam) 0,2-0,3 mg/kg (2-4 ml) w połączeniu z hydroksymaślanem sodu 80-100 mg/kg IV;

Krystaloidy, 5-10% roztwór dekstrozy IV (400 ml);

Terapia przeciwobrzękowa mózgu: glikokortykosteroidy w ilości 60-90 mg prednizolonu IV, furosemid 20-40 mg IV;

Transport do szpitala z trwającą wentylacją mechaniczną i terapią infuzyjną, z założoną szyną szyjną.

Pytania testowe:

1. Wymień główne przyczyny prowadzące do aspiracji ciała obcego do dróg oddechowych.

2. Wymień główne okresy charakteryzujące patogenezę asfiksji.

3. Wymień główne sposoby usuwania ciał obcych z dróg oddechowych i podaj ich charakterystykę.

4. Jak można podejrzewać obecność ciała obcego w drogach oddechowych dziecka?

5. Wymień główne etapy doraźnej opieki nad aspiracją ciała obcego u dzieci poniżej 1 roku życia iw starszym wieku.

6. Zdefiniuj asfiksję z powodu uduszenia.

7. Wymień główne etapy opieki w nagłych wypadkach w przypadku uduszenia.